Анемия у беременных комаровский

Дефицит железа — самая частая причина анемии у беременных. У женщин детородного возраста дефицит железа может развиться вследствие менструаций и при недостаточном поступлении железа с пищей. При умеренной менструальной кровопотере для компенсации суточного потребления 2 мг железа с пищей должно поступать 10—13 мг/сут железа. Во время беременности эта потребность повышается до 15—18 мг/сут (в связи с усилением эритропоэза у беременной и ростом плода) [1]. В целом за весь период беременности расходуется около 1220 мг железа: 500 мг — на усиление эритропоэза, 300 мг — на развитие фетоплацентарной системы, 190 мг — текущий расход железа, 230 мг теряется во время родов. Поступление железа составляет 760 мг (в основном с пищей). Недостающие 460 мг восполняются за счет запасов железа в организме или при приеме препаратов железа.

1) Причины дефицита железа у беременных

а)Недостаточное поступление железа с пищей или непереносимость препаратов железа.

б)Кровотечения в течение беременности.

в)Многоплодная беременность (за счет большей потребности в железе и большей кровопотери в родах).

г)Нарушение всасывания железа, в том числе на фоне приема антацидов.

д)Недостаточное питание или извращение аппетита.

2) Диагностика основывается на результатах лабораторных исследований. Небольшой дефицит железа может оставаться незамеченным. По мере его увеличения появляются следующие изменения.

а)Нормоцитарная нормохромная анемия (вначале).

б)Гипохромная микроцитарная анемия (впоследствии) со снижением среднего эритроцитарного объема до 70—80 мкм3 (норма — 90 ± 10 мкм3).

в)Снижение уровня железа в сыворотке (менее 0,06 мг%).

г)Повышение железосвязывающей способности сыворотки (более 0,35 мг%).

д)Снижение уровня ферритина в сыворотке менее 0,03 мг/л. Исследования костного мозга обычно не требуется, достаточно определения уровня ферритина в сыворотке.

3) Дифференциальную диагностику проводят с анемией при хронических заболеваниях и гетерозиготными формами талассемий. При малой талассемии с легким микроцитозом не исключена сопутствующая железодефицитная анемия. Для уточнения диагноза определяют уровень ферритина в сыворотке.

4) Тактика ведения

а) Профилактика. Исследования показали, что в отсутствие дефицита железа профилактический прием его препаратов не влияет на риск преждевременных родов и рождения маловесных детей.

б) Лечение. Назначают железа (II) сульфат внутрь. Таблетка 300 мг содержит 60 мг железа (в пересчете на чистое железо), из которых всасывается только 15 мг.

в)При приеме препаратов железа внутрь могут наблюдаться побочные эффекты — тошнота, понос и запор. В таких случаях можно назначить комплекс декстран—железо для парентерального введения.

г) Рекомендации. Если лечение неэффективно, показано обследование. Чаще эффекта нет потому, что беременная нерегулярно принимает препараты железа. Возможны и другие причины: ошибочный диагноз, хронические заболевания, продолжающаяся кровопотеря и нарушение всасывания железа. В последнем случае переходят на парентеральное введение препаратов. В поздние сроки беременности при тяжелой железодефицитной анемии показано переливание препаратов крови. Препараты железа следует беречь от детей. В США среди наиболее частых причин отравления детей прием этих лекарственных средств занимает второе место (после аспирина).

Источник: К. Нисвандер, А.Эванс «Акушерство», перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, «Практика», 1999

опубликовано 28/06/2011 11:00
обновлено 28/06/2011
— Беременность и болезни крови

Дефицит фолиевой кислоты нередко развивается во время беременности. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 0,4 мг. Во время беременности она возрастает до 0,8—1,0 мг. Запас фолиевой кислоты в организме ограничен. В связи с этим в течение нескольких месяцев повышенной утилизации фолиевой кислоты (во время беременности, лактации) развивается ее дефицит. Фолиевая кислота поступает в организм только извне. Основные источники — фрукты и овощи, особенно шпинат, салат-латук, спаржа, брокколи, лимская фасоль, дыни и бананы. Дефицит фолиевой кислоты — самая частая причина мегалобластной анемии. Мегалобластная анемия также развивается вследствие авитаминоза B12, однако у беременных эта причина встречается редко.

1) Диагностика. Причины дефицита фолиевой кислоты.

а)Гемолиз (например, при гемоглобинопатиях).

б)Регулярный прием противосудорожных препаратов (например, фенитоина).

в)Многоплодная беременность.

Как при дефиците фолиевой кислоты, так и при дефиците витамина B12 могут наблюдаться глоссит и огрубление кожи. Неврологические симптомы характерны для авитаминоза B12. Фолиеводефицитная анемия — макроцитарная, сопровождается увеличением среднего эритроцитарного объема более 110 мкм3. При сопутствующих дефиците железа или талассемии макроцитоз может оставаться незаметным. В мазках крови обнаруживают нейтропению, тромбоцитопению и гиперсегментированные нейтрофилы. При фолиеводефицитной анемии повышены уровень железа в сыворотке и степень насыщения трансферрина. Эти признаки помогают отличить ее от железодефицитной анемии.

2) Лечение и профилактика. Для профилактики и лечения фолиеводефицитной анемии назначают фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут внутрь. При необходимости дозу увеличивают. Количество ретикулоцитов возрастает уже через 3—4 сут. При обнаружении неврологических симптомов следует исключить авитаминоз B12. При нераспознанном дефиците этого вещества назначение фолиевой кислоты устраняет анемию, но неврологические симптомы прогрессируют. При лечении антагонистами фолиевой кислоты показано ее парентеральное введение.

3) Профилактика и лечение пороков развития нервной системы у плода. Для профилактики и лечения пороков развития нервной системы у плода применяют фолиевую кислоту. Прием препарата начинают за несколько месяцев до зачатия, так как нервная трубка замыкается достаточно рано, уже на 28-е сутки внутриутробного развития. Как уже упоминалось, у больных с авитаминозом B12, принимающих фолиевую кислоту, неврологические симптомы могут развиваться на фоне нормального уровня гемоглобина. Однако у женщин детородного возраста авитаминоз B12 развивается достаточно редко.

4) Прогноз. Считается, что у беременных фолиеводефицитная анемия может сопровождаться низким ОЦК, а также повышать риск преждевременной отслойки плаценты, преждевременных родов и рождения маловесного ребенка. Дефицит фолиевой кислоты — не единственная причина перечисленных осложнений. Они также могут быть связаны с недостаточным питанием во время беременности.

Источник: К. Нисвандер, А.Эванс «Акушерство», перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, «Практика», 1999

опубликовано 28/06/2011 11:07
обновлено 28/06/2011
— Беременность и болезни крови

Вот уже пятнадцать лет мы живем не просто в новом столетии, а в новом тысячелетии. Вот уже двадцать лет мы пользуемся компьютерами и интернетом повсеместно. Казалось бы, что с прогрессом техники у людей есть колоссальные возможности обмена прогрессивной информацией, знаниями и передовым опытом. Логически напрашивается вывод, что современное поколение людей должно совершать меньше ошибок, пользоваться меньшим количеством псевдотеорий и ложной информации, не руководствоваться предрассудками и мифами, идти в ногу с достижениями науки, а заодно и прогрессом медицины. Но реальная картина почти противоположная: ложная, неправдивая информация, часто поданная «под соусом» запугивания и обмана, распространяется и принимается людьми быстрее и проще, чем правдивая и полезная.

Самое худшее, что сейчас наблюдается в медицине — это подача многих состояний, в том числе вполне нормальных, и некоторых диагнозов как чего-то страшного и опасного, угрожающего жизни человека, требующего агрессивного и объемного лечения незамедлительно. Акушерство здесь не исключение. Наоборот, за последние годы эта отрасль медицины переросла в ряде стран в некую машину умышленного нанесения вреда беременной женщине и ее неродившемуся ребенку.

Понятие «коммерческий диагноз», введенное мною в обиход десять лет тому назад, уже не отрицается многими людьми и даже используется ими в повседневной жизни, разговорах и обсуждениях ситуации в системе здравоохранения. Об акушерской агрессии начали говорить и писать как врачи, так и люди других специальностей. Тем не менее количество вымышленных диагнозов, которые не существуют в большинстве стран мира, поражает не только отсталостью, но и отсутствием логического анализа ситуации, признаков, результатов обследования при их постановке (точнее выдумывании).

Очередная порция писем моих виртуальных пациентов вынудила меня «взяться за перо» и обсудить самые распространенные, но не существующие нигде за пределами постсоветского пространства диагнозы.

НЕСОВМЕСТИМОСТЬ СУПРУГОВ

Обычно такой диагноз звучит при:

• неудачном планировании беременности и бесплодии;
• потере беременности, даже первой или одной;
• спонтанных привычных выкидышах;
• в исключительно «поразительных случаях» при наличии одного ребенка или нескольких здоровых детей.

Если вообще говорить о какой-то «несовместимости супругов», то речь может идти только о несовместимости психологической или же по сексуальным темпераментам, но никакой другой «несовместимости» не существует.

Аллергическая реакция на сперму — чрезвычайно редкое явление среди людей, но в диагнозе будет звучать слово аллергия, а не «несовместимость».

Если семейная пара не может зачать потомство, это может быть бесплодие, которое требует правильной диагностики. Есть разные виды бесплодия или факторы бесплодия, а значит, будет разный подход в обследовании семейной пары и лечении.

Очень модное коммерческое тестирование на HLA (человеческий лейкоцитарный антиген) в мире прогрессивной медицины используется при трансплантации органов и тканей, для диагностики ряда аутоиммунных заболеваний, подтверждения отцовства и контроля эффективности лечения ряда заболеваний, но не имеет ничего общего с зачатием детей, вынашиванием беременности, а тем более с «несовместимостью супругов». «Генетическая несовместимость партнеров» — это очередная выдумка для навязывания дорогостоящего обследования и лечения.

Если у кого-то из партнеров поражены гены, то есть имеются изменения в виде мутаций, то такие изменения могут быть связаны с проблемами зачатия и вынашивания потомства, однако это не является несовместимостью. Это может быть определенный диагноз (болезнь, синдром) со стороны одного или обоих партнеров. И не всегда профессионально звучат рекомендации некоторых врачей проводить в таких случаях ЭКО, используя все тот же половой материал, или же найти сексуального партнера вне брачных отношений с целью зачатия

ТОКСИКОЗ

Понятие «токсикоз» появилось в советском акушерстве в начале 1990-х, когда в мире прогрессивной медицины от такого понятия уже все полностью отошли. Токсикоз означает «состояние отравления» (токсины — отрава), и логически напрашивается вывод, что это отравление беременностью, то есть эмбрион/плод отравляет тело, а значит жизнь будущей матери. А разве мать не отравляет будущего ребенка некачественной едой, водой, приемом медикаментов, курением и даже употреблением алкоголя?

На Западе очень быстро поняли абсурдность такого «диагноза» и попробовали перейти на понятие «гестоз», то есть состояние, связанное с гестацией (беременностью). Однако и от этого определения отказались тоже очень быстро, потому что чем больше развивались наука и медицина, чем быстрее проходил обмен передовой информацией и опытом, тем быстрее врачи начали понимать, что многие «странные» явления при беременности — это не заболевания, а варианты нормы, и наоборот — все осложнения беременности имеют конкретные специфические названия, которые и должны фигурировать как диагнозы.

В постсоветской медицине до сих пор совершенно нормальное явление – тошноту и рвоту в начале беременности — называют ранним токсикозом (в остальном мире это — всего лишь неприятные симптомы данного состояния), а на поздний токсикоз «списывают» отеки, которые для преимущественного большинства женщин нормальны, гипертонию беременных, преэклампсию, эклампсию и еще около десяти других осложнений беременности, представляющих собой самостоятельные диагнозы, а не всеобъемлющий мифический токсикоз.

Запомните: нет такого диагноза — токсикоз!

ТОНУС/ГИПЕРТОНУС МАТКИ

Впервые нормальные сокращения матки с началом беременности и до ее окончания родами описал английский врач Джон Брекстон Хикс в 1872 году. Ошибочно такие сокращения называют «тренировочными схватками», что неправда. В публикации этого врача речь шла о нормальных сокращениях матки в течение всей беременности, а не перед родами.

Матка — мышечный орган, поэтому точно так же, как и любые мышцы, она имеет свой режим сокращений, который зависит от многих факторов и может наблюдаться как вне беременности, так и при беременности.

Диагноз «тонус» или «гипертонус» придуман постсоветскими УЗИ-врачами и в акушерстве остального мира не существует, поэтому не требует лечения, а тем более стационарного, с применением большого количества препаратов, которые тоже давно не используются в современном акушерстве («Но-шпа», «Вибуркол», витамин Е, магнезия и др.).

УГРОЗА ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Тема «угрозы прерывания беременности» поднималась уже мною не раз, тем более что она созвучна теме «сохранение беременности». В реальности же угроза для беременной исходит больше от медперсонала, чем действительно от еще кого-то или чего-то (природы), потому что именно люди запугивают, давят на психику негативными сценариями, нагнетают обстановку, вредят небезопасным лечением.

Единственный диагноз в акушерстве, который имеет в своем составе корень слова, созвучный с «угроза», — «угрожающий аборт». Ставится этот диагноз по строгим критериям, а не из-за «тонуса/гипертонуса матки», лечения не требует, потому что лечения не существует.

Все остальные виды угроз — это вымышленные диагнозы. В акушерстве принято говорить офакторах риска и определять группу или степень риска по развитию того или иного осложнения беременности (низкий риск, высокий риск). На фоне наличия разных факторов риска беременность может протекать совершенно нормально и завершиться благополучно.

РЕЗУС- И ГРУППОВОЙ КОНФЛИКТ

В современном акушерстве нет такого понятия или диагноза, как «резус-конфликт» или «групповой конфликт». Хуже всего, что таким «диагнозом» запугивают семейную пару до такой степени, что она отказывается от зачатия детей: раз категорически нельзя беременеть, значит, и не пытаемся. Наличие разных групп крови, как и разных резус-факторов, — это нормальное явление в человеческой жизни и не считается никаким конфликтом.

В современном акушерстве насчитывается более 50 маркеров крови (антигенов), на которые могут вырабатываться антитела (иммуноглобулины), и такое состояние называетсяаллоиммунизацией, илисенсибилизацией.

При беременности антитела могут вырабатываться в организме матери на антигены плода, проникать через плаценту и разрушать красные кровяные тельца плода, что приводит к его анемии и появлению гемолитической болезни плода. Если возникла гемолитическая болезнь плода, то она завершится или гибелью плода, или рождением ребенка с гемолитической болезнью новорожденного. К сожалению, в видах желтух многие врачи не разбираются, не знают современой нормы уровней билирубина, поэтому диагноз «гемолитическая болезнь новорожденного» в большинстве случаев оказывается ложным, а значит, агрессивное лечение таких детей абсолютно нецелесообразно.

Если говорить о редких действительно «кровных конфликтах», то они возникают не между мужчиной и женщиной, а между матерью и плодом. Поэтому так удивляет увлечение некоторых врачей поиском антител в крови мужчины. Также удручает факт поиска антител в крови матери после родов с целью постановки диагноза «гемолитическая болезнь новорожденного». И шокирует использование такой опасной процедуры, как плазмаферез, якобы для «чистки крови» от антител. Эта процедура перешла в разряд коммерческих, ибо дорогостоящая и приносит немалый доход тем, кто ее проводит.

Для профилактики резусной сенсибилизации у матери давно используют вакцинацию иммуноглобулинами (Д-антителами), которую проводят при отсутствии собственных антител у женщины по ходу беременности, после родов, абортов, ряда процедур. Эта профилактика не защищает текущую беременность, но позволяет предупредить гемолитическую болезнь плода и новорожденного при последующих беременностях.Однако она неэффективна для предупреждения сенсибилизации по всем остальным маркерам крови.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ (ГЕНЕТИЧЕСКАЯ) ТРОМБОФИЛИЯ

В постсоветском акушерстве за последнее десятилетие появилось чрезвычайно много ставок генетиков, которые не разбираются в пренатальных генетических скринингах и в генетике в целом, и гематологов (их модно называют гемостезиологами, гемастезологами), которые не разбираются в крови и совершенно ничего не знают о нормальных изменениях состава крови, особенно системы свертывания крови у беременных.

При беременности вязкость крови повышается, несмотря на увеличение объема (плазмы) крови и понижение концентрации многих веществ. Поэтому с первых же недель беременность сопровождается гиперкоагуляционным состоянием. Оно может сохраняться в течение нескольких недель не только после родов, но и после абортов и замерших беременностей. Это не патологическое состояние, а нормальные физиологические изменения.

Д-димер, по уровню которого всем подряд беременным назначают гепарин, является производным фибриногена. Эти оба показатели повышаются с первых недель беременности, что абсолютно нормально.

Коммерчески выгодное генетическое тестирование приводит к тому, что диагнозом «тромбофилия» чрезмерно злоупотребляют, хотя известно несколько десятков заболеваний, связанных с нарушениями процесса свертывания крови.Существует несколько видов наследственных тромбофилий, которые имеют четкое название, а не просто «генетическая тромбофилия». Также есть обретенные тромбофилии, которые часто оказываются не отдельным диагнозом, а лабораторным и клиническим симптомом других заболеваний.

Наличие генов и их комбинаций не означает, что у человека есть тромбофилия (и многие другие заболевания). Это может говорить о наследственной предрасположенности, но без подтверждения клинически и лабораторно, а тем более вне состояния беременности, такие диагнозы не ставятся и назначение препаратов, разжижающих кровь, не проводится.

Постельный режим в стационарах, где беременных женщин держат неделями и даже месяцами, признан самым опасным фактором образования тромбов. Также удивляет то, что до беременности многие женщины понятия не имели о своем «генетическом заболевании», принимали гормональные контрацептивы, которые несовместимы с тромбофилией, и потом после родов дальше принимают их, забыв о страшном диагнозе. Впрочем, врачи о нем быстро забывают тоже.

СТАРАЯ ПЛАЦЕНТА

Диагноз «старая плацента», который нередко звучит в совокупности с диагнозом «маточно-плацентарная недостаточность», породили все те же УЗИ-специалисты.

Плацента — это динамичный орган, в котором происходят закономерные изменения по ходу прогресса беременности. Поэтому смело можно сказать, что стареет не только плацента, но и сам плод. Женщина тоже становится старше на 9 месяцев!

О недостаточности плаценты можно говорить только тогда, когда она не выполняет свою функцию. Точно так же, как есть сердечная или печеночная недостаточность, может существовать и плацентарная недостаточность. Но ее наличие можно определить только по состоянию плода. Если плод развивается нормально и не отстает в росте (для этого должны вестись графики роста и должен быть известен точный срок беременности), то о какой плацентарной недостаточности может идти речь?

Но удручает во всех этих историях с плацентами то, что женщине предлагаются разные схемы «омоложения» плаценты, которые обязательно включают два фуфломицина — «Курантил» и «Актовегин». Запомните: плаценту омолодить невозможно!

В дополнение вдруг стал модным диагноз «плацентит», который очень давно действительно использовался в ветеринарии, но в акушерстве — никогда! Превращаем беременных женщин в самок животных?

ТЕНДЕНЦИЯ К МАЛОВОДИЮ/МНОГОВОДИЮ

Когда я слышу или читаю о диагнозе «тенденция к маловодию/многоводию», мне хочется ответить с большим чувством юмора: «Вы знаете, у нас всех есть множество тенденций. Например, реальная тенденция с возрастом получить старческое слабоумие. Можно купить лотерейный билет —- появится тенденция к обогащению. Сядем в автомобиль, поедем по автотрассе — имеем тенденцию попасть в дорожно-транспортное происшествие и даже погибнуть». Совершенно верно, жизнь имеет тенденцию заканчиваться. Значит, беременность имеет тенденцию завершиться родами в срок и рождением здорового ребенка.

Чрезвычайно распространенный диагноз «тенденций» — это часто порождение УЗИ-специалистов, которые почему-то не включают логическое мышление акушеров-гинекологов, чтобы задать простой вопрос: что это за чушь?

Состояние околоплодных вод бывает только в виде нормы, многоводия и маловодия, но ни о каких тенденциях речь не идет. Определяют эти состояния по измерению одного кармашка (столбика) околоплодных вод в сантиметрах, но чаще всего по сумме четырех (именно четырех, а не двух или трех) кармашков, то есть определяя амниотических индекс околоплодной жидкости (АИЖ). После 20 недель в норме АИЖ составляет от 8 до 24 см, конечно же, с поправкой на состояние плода и другие УЗИ-находки.

Маловодие и многоводие практически не лечится, поэтому объемные схемы антибиотиков и фуфломицинов, тех же «Курантила», «Актовегина», «Хофитола», «Виферона», «Тиворина» и других подобных препаратов, причем с обязательным нахождением беременной женщины в стационаре, — это проявление врачебной малограмотности.

АСФИКСИЯ ПЛОДА

Чаще всего диагноз «асфиксия плода» фигурирует в заключениях патологоанатомов после потери беременности, а также при мертворождении. Удивительно, но разницу между гипоксией и асфиксией не видят именно специалисты, которые как раз обязаны выяснить причину прерывания беременности и гибели плода.

Ребенок внутри матки не дышит. У него легкие не работают. Все, что он получает от матери в виде питательных веществ и кислорода, поступает через пуповину. Понятие гипоксии подразумевает нарушение кровотока в сосудах плода (нарушение гемодинамики) из-за наличия обычно двух параллельных состояний —анемии (малокровия) и ацидоза(повышения кислотности) из-за кислородного голодания тканей.

Под асфиксией понимают удушье, которое связано с уменьшением и даже прекращением поступления кислорода через дыхательную систему. При этом резко понижается содержание кислорода в крови, что приводит к гибели мозга и смерти. Поскольку плод не дышит, у него не может быть асфиксии.

Об асфиксии новорожденного говорят тогда, когда в дыхательные пути ребенка после рождения с первым или последующими вдохами попадает инородное тело (околоплодные воды, слизь, меконий, кровь и др.). Поэтому диагноза «асфиксия плода» просто не существует, и если он присутствует в заключениях патологоанатомического исследования (вскрытия), это говорит о непрофессионализме врача.