Анемия связанная с нарушением регуляции кроветворения

Анемия (малокровие). Уменьшение в крови общего количества гемоглоби-на. В большинстве случаев снижается и уровень эритроцитов. Анемии всегдавторичны, то есть являются одним из признаков какого-то общего заболева-ния. Анемии железодефиццптыс связаны с дефицитом железа в организме. Этоведет вначале к множественным трофическим нарушениям (сухость кожи, лом-кость ногтей, выпадение волос), так какухудшается функция тканевых дыха-тельных ферментов, содержащих железо, а затем нарушается образование ге-моглобина, развивается гипохромная анемия (с низким цветовым показате-лем). Организм взрослого человека утрачивает железо главным образом прихронических кровопотерях, не восстанавливая в полной мере этот элемент спищей, у детей подобные явления обусловлены малым исходным поступлениемв кроветворную систему плода из-за недостатка его у матери. Симптомы и течение. Характерны вялость, повышенная утомляемость, за-пор, головная боль, извращение вкуса (больные едят мел, глину, появляет-ся склонность к острой, соленой пище и т.д.), ломкость, искривление ипоперечная исчерченность ногтей, выпадение волос. Отмечаются и типичныедля всех анемий признаки, отражающие степень малокровия: бледность кожии слизистых оболочек, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Ва-жен характер заболевания, вызвавшего дефицит железа (язва желудка,12-перстной кишки, геморрой, миома матки, обильные менструальные крово-течения). Распознавание основано на выявлении изменений в анализах крови: сни-жение уровня гемоглобина и эритроцитов, цветовой показатель ниже 0,8,изменены размеры и форма эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз). Значи-тельно снижено содержание железа в сыворотке крови, ее общая железосвя-зывающая способность, белка, переносящего железо (ферритин). Лечение. Устранить причину кровопотерь. В течение длительного периода(несколько месяцев и более) назначают препараты железа, преимущественновнутрь. Переливание крови не показано за исключением тяжелых состояний,связанных с массивной кровопотерей. Гемолитические анемии связаны с усиленным разрушением эритроцитов иувеличением в крови содержания продуктов их распада — билирубина, сво-бодного гемоглобина, или появлением гемосидерина в моче. Важный признак- значительное нарастание процента «новорожденных» эритроцитов — ретику-лоцитов в результате повышенного образования клеток красной крови. Выде-ляют: а) анемии с преимущественно внесосудистым (внутриклеточным) гемо-лизом (распадом) эритроцитов, обусловленным их генетически структурной ифункциональной неполноценностью; б) анемии с внутрисосудистым гемолизом,обычно с остро протекающим разрушением эритроцитов при различных токси-ческих воздействиях, переливании группопесовместимой крови, холодовая(при воздействии крайне низких температур), маршевая (у солдат последлительных и изнурительных марш-бросков). Подразделяются также на: 1)Врожденные гемолитические анемии. К ним относится группа (сфероцитарная,овалоклеточная) с наследственной аномалией оболочки эритроцитов, что ве-дет к изменению их формы и является причиной преждевременного разруше-ния; другая группа — с наследственным дефицитом различных ферментныхсистем эритроцитов, что способствует их более быстрому разрушению;третья группа — гемоглобипопатий (серповидноклеточпая, талассемия), прикоторых нарушена структура или синтез гемоглобина; 2) Приобретенные ау-тоиммунные гемолитические и изоиммунные анемии, обусловленные механичес-ким повреждением эритроцитов, а также токсические мембранопатии. Симптомы и течение Проявления зависят от формы гемолитической анемии.При внутриклеточном распаде эритроцитов появляется желтуха, увеличивает-ся селезенка, падает уровень гемоглобина, отмечается склонность к обра-зованию камней в желчном пузыре, возрастает количество ретикулоцитов.При внутрисосудистом гемолизе в дополнение к этим признакам появляютсятромбозы, могут быть асептические некрозы трубчатых костей, развиваютсяязвы голеней, при гемолитическом кризе выделяется темная моча. При врож-денных гемолитических анемиях встречается деформация лицевого черепа. Распознавание проводится на основе выявления клинических и лаборатор-ных признаков гемолиза. С целью выяснения его природы берут пробы Кумбсаи Хема, сахарозную, определяют уровень сывороточного железа, проводитсягенетическое обследование. Лечение. Отмена медикамента, вызвавшего гемолитический криз (при де-фиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), при гемолитических кризах — инфу-зионная терапия, мочегонные, витамины, переливание эритроцитарной массы(отмытые эритроциты), в тяжелых случаях — удаление селезенки, пересадкакостного мозга, при аутоиммунном процессе — глюкокортикоиды (предпизо-лон), иммунодепрессанты. В12 — и фолиеводефицитные анемии характеризуются нарушением синтезаДНК и РНК в клетках, называемых мегалобластами, что приводит к возвратуэмбрионального типа кроветворения. Встречаются преимущественно улиц по-жилого возраста, могут быть обусловлены как недостаточным поступлением ворганизм витамина В12 и фолиевой кислоты, так и недостаточным их усвое-нием при различных заболеваниях желудка, тонкого кишечника и печени, призаражении глистами. Одна из причин дефицита витамина В12 — хроническаяалкогольная интоксикация. Симптомы и течение. Поражаются кроветворная ткань, пищеварительнаясистема («полированный» язык, ощущение жжения в нем, угнетение желудоч-ной секреции) и нервная система (слабость, утомляемость, фуникулярныймиелоз). Отмечается небольшая желтуха, в крови — повышение непрямого би-лирубина, увеличивается селезенка, печень. Распознавание. В крови определяется анемия с цветовым показателем бо-лее 1,0, мегалоциты, снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов, появ-ляются полисегментированные нейтрофилы. В костном мозге — преобладаниемегалобластов (при пункции костного мозга). Лечение. Витамин В12 в высоких дозах, фолиевая кислота. При нормали-зации состава крови — длительная поддерживающая терапия этими препарата-ми. Гипопластическпе и апластические анемии характеризуются нарастающимуменьшением содержания форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов,тромбоцитов) в периферической крови и костном мозге. Причиной может бытьтоксическое воздействие некоторых лекарств, химических веществ, аутоаг-рессия и появление антител к кроветворным клеткам, иногда причины неясны(идиопатическая форма). Симптомы и течение. Нарастающая анемия, снижение тромбоцитов и лейко-цитов, что может приводить к инфекционным осложнениям, повышенной крово-точивости. Распознавание. Выявляется анемия с нормальным цветовым показателем.Решающей является картина костного мозга при стернальной пункции и тре-панобиопсии — резкое уменьшение количества клеток, заполнение костномоз-гового пространства жиром. Лечение. Глюкокортикоидные гормоны, анаболические стероиды, удалениеселезенки, пересадка костного мозга. Геморрагические диатезы. Характеризуются склонностью к кровоточивос-ти. Различают семейные, или наследственные, формы: врожденные аномалиитромбоцитов, дефицит или дефект факторов свертывания плазмы крови, не-полноценность мелких кровеносных сосудов. Приобретенные формы: синдромдиссеминированного внутрисосудистого свертывания, иммунные поражения со-судистой стенки и тромбоцитов, нарушение нормального образования клетоккрови, токсико-геморрагическое поражение кровеносных сосудов при гемор-рагических лихорадках, сыпном тифе. Вызывают их также заболевания пече-ни, васкулиты, прием антикоагулянтов, дезагрегантов, фибринолитиков, де-фицит витамина С. Гемофилия. Наследственное заболевание, которым страдаюттолько мужчи-ны, хотя носителями дефектного гена являются женщины. Нарушение сверты-ваемости обусловлено недостатком ряда плазменных факторов, образующихактивный тромбопластин. Чаще других отсутствует антигемофилический гло-булин. Заболевание проявляется в детстве длительными кровотечениями принезначительных повреждениях. Могут возникать носовые кровотечения, гема-турия — кровь в моче, большие кровоизлияния, гемартрозы — кровь в полос-ти сустава. Основные признаки: удлинение времени свертывания, укорочениепротромбинового времени. Лечение — переливание свежей крови или плазмы, введение специальнойантигемофилической плазмы. Идиопатическая тромбоцитопечическая пурпура (болезнь Верльгофа). Ха-рактеризуется кровоточивостью вследствие снижения числа тромбоцитов.Причина болезни чаще всего иммунная. Болезнь протекает волнообразно. Внеобострения число тромбоцитов может быть нормальным или слегка сниженным.При уменьшении числа тромбоцитов ниже 40х10/л развивается повышеннаякровоточивость вплоть до выраженных кровотечений, чаще всего носовых,желудочно-кишечных, маточных, почечных. На коже появляется геморрагичес-кая сыпь самостоятельно или после наложения жгута на руку — т.п. положи-тельные симптомы «щипка или жгута». Селезенка увеличена. Анализ кровипоказывает увеличение времени кровотечения. Лечение в период обострения — переливание тромбоцитарной массы, све-жей крови, применение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон), иногда -удаление селезенки. Наследственная геморрагическая телсачгиэктазия (болезнь Рандю-Осле-ра). Характеризуется развитием множественных легко кровоточащих расши-ренных сосудов (телеангиоэктазий), расположенных на различных участкахкожи и слизистых оболочках. Иногда первый и единственный симптом — носо-вые или желудочно-кишечные кровотечения. Они возникают при незначи-тельном повреждении или самостоятельно и при частом повторении приводятк развитию железодефицитной анемии. Заболевание может осложниться цирро-зом печени. Распознавание основано на обнаружении типичных телеаш-иоэктазий реци-дивирующих кровотечениях из них, семейном характере заболевания. Лечение — остановка кровотечения, при необходимости переливание кро-ви, лечение железодефицитной анемии. Геморрагический васкулит (капилляротоксикоз, болезнь Шенлейн-Геноха).В основе болезни — аутоиммунное поражение эндотелия мелких сосудов. Чащевсего появляются мелкие геморрагические высыпания, преимущественно напередней поверхности голеней и бедер. Могут быть боли в суставах, артри-ты. В некоторых случаях на первый план выступает поражение сосудов брюш-ной полости с резкими болями в животе, желудочно-кишечными кровотечения-ми. Болезнь протекает длительно, иногда с многолетними ремиссиями. Прог-ноз определяется поражением почек. Лечение. Ограничение физической нагрузки, при обострении — постельныйрежим, антигистаминные и противовоспалительные препараты, в тяжелых слу-чаях назначают гепарин, глюкокортикоидные гормоны (преднизолон), амино-хинолиновые препараты (делагил, плаквенил), аскорбиновую кислоту, рутин.Некоторым больным с хроническим рецидивирующим течением можно рекомендо-вать санаторно-курортное лечение (юг Украины, Южный берег Крыма, Север-ный Кавказ). Лейкозы. Многочисленные опухоли, возникающие из кроветворных клеток ипоражающие костный мозг. По степени злокачественности выделяют острые ихронические лейкозы. В группе хронических наиболее часто встречается ми-ело- и лимфолейкоз, а также миеломная болезнь, эритремия, остеомиелофиб-роз. Острый лейкоз — быстро прогрессирующее заболевание, при котором про-исходит рост молодых недифференцированных клеток крови, потерявших спо-собность к созреванию. Выделяют 2 варианта острого лейкоза — острый мие-лобластный и острый лимфобластный лейкоз, последний встречается чаще удетей. Симптомы и течение. Заболевание обычно сопровождается высокой темпе-ратурой слабостью, развитием тяжелых кровотечений или других геморраги-ческих проявлений. Рано могут присоединяться различные инфекционные ос-ложнения, язвенный стоматит, некротическая ангина. Возникают боли в ко-нечностях, постукивание по грудине и длинным трубчатым костям болезнен-ное. Может отмечаться увеличение размеров печени, селезенки. Лимфоузлыизменяются мало. В крови значительно повышается количество молодых пато-логических форм, так называемых бластных клеток — лимфобластов, промежу-точные формы созревающих лейкоцитов отсутствуют. Общее количество лейко-цитов может быть немного увеличено или даже уменьшено. Лечение — сочетание нескольких цитостатических препаратов, большихдоз глюкокортикоидных гормонов, лечение инфекционных осложнений. Хронический мчелоленкоз характеризуется нарушением нормального созре-вания гранулоцитарных лейкоцитов, появлением очагов внекостномозговогокроветворения. Болезнь может протекать длительно с большими периодамиремиссии после курсов лечения. Симптомы и течение. Больные жалуются на повышенную утомляемость, сла-бость, плохой аппетит, снижение веса. Увеличивается селезенка, печень,возможны геморрагические проявления. В крови значительно увеличиваетсяколичество лейкоцитов, анемия. Нередко повышается уровень мочевой кисло-ты в сыворотке крови. На поздней стадии болезни снижается число тромбо-цитов, возникают инфекционные осложнения, склонность к тромбозам, в ана-лизе крови обнаруживаются миелобласты, миелоциты. Распознавание проводится на основании данных исследования костногомозга (стернальная пункция, трепанобиопсия). Лечение. В терминальном периоде болезни (бластный криз) лечение про-водится как при остром лейкозе. Вне обострения — поддерживающее лечениемиелосаном, миелобромолом. Хронический ламфолечкоз. Патологическое разрастаниелимфоидной ткани вкостном мозге, лимфоузлах, селезенке, печени, реже в других органах. Бо-лезнь возникает в пожилом возрасте и протекает длительно. Симптомы и течение. Снижение веса, слабость, усталость, потеря аппе-тита выражены нерезко. Отмечается увеличение различных групп лимфоузловво всех областях тела: шейных, паховых, бедренных, надключичных, локте-вых. Они плотные, безболезненные, подвижные. Рентгенография обнаруживаетувеличенные узлы в корнях легких. Иногда они сдавливают трахею, пищевод,полые вены. Селезенка и печень также увеличиваются. В крови повышаетсячисло лейкоцитов преимущественно за счет лимфоцитов, среди них встреча-ются распадающиеся лимфоциты (клетки Боткина-Гумпрехта), отмечается ане-мия и тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов). Распознавание проводится поданным исследования костного мозга. Лечение в легких случаях не проводится. При сдавлении лимфоузлами со-седних органов — рентгенотерапия. При быстром развитии болезни назначаютглюкокортикоидные гормоны, цитостатики. Лимфогранулематоз — хроническое прогрессирующее заболевание, опухольлимфатических узлов с наличием клеток Березовского-Штернберга. Причинанеизвестна. Симптомы и течение. Иногда болезнь начинается с проявлений интоксика-ции (высокая температура, слабость, потливость), повышается СОЭ, увели-чиваются лимфоузлы. Они плотноватые, эластичные, чаще не спаяны междусобой. В случае их некротического распада появляются свищи. Часто бываеткожный зуд. Изредка отмечается первичная локализация лимфогранулематозав желудке, легком, селезенке. В крови снижается число лимфоцитов, повы-шается число нейтрофилов с умеренным палочкоядерным сдвигом, повышенаСОЭ. Распознавание — на основании характерных гистологических признаковболезни в лимфоузле, взятом при биопсии. Лечение. Курсы полихимиотерапии, чередующиеся курсами рентгенотера-пии.

Источник

Регуляция кроветворения

Регуляция кроветворения неодинакова на разных его ступенях. Стволовые клетки и ранние клетки – предшественницы гемопоэза контролируются посредством близкодействующей регуляции, которая обеспечивается за счет непосредственного взаимодействия с соседними кроветворными клетками и клетками стромы костного мозга. Поздние клетки-предшественницы регулируются гуморальными факторами.

Увеличение и разделение стволовых клеток находятся под воздействием как стромальных клеток (образующих строму органа), так и кроветворных клеток – ближайшего потомства стволовой клетки, – и клеток лимфатической и макрофагальной природы.

При облучении костного мозга в дозах ниже 5 Гр в крови наблюдается абортивный подъем лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, который отодвигает окончательное восстановление состава периферической крови на более поздний срок по сравнению со сроками восстановления после облучения костного мозга в более высоких дозах. Очевидно, уцелевшие после облучения ранние клетки-предшественницы создают абортивный подъем показателей периферической крови, временно обеспечивают кроветворение и своим существованием задерживают появление кроветворения из стволовой клетки, которое приходит на смену абортивному.

В регуляции размножения ранних полипотентных и унипотентных клеток-предшественниц немаловажное значение имеет их взаимодействие с Т-лимфоцитами и макрофагами. Данные клетки действуют на клетки-предшественницы с помощью продуцируемых ими факторов – веществ, содержащихся в мембране и отделяющихся от нее в виде пузырьков при тесном контакте с клетками-мишенями.

Регуляция эритропоэза

Из регуляторов ранних клеток – предшественниц красного ряда особый интерес представляет бурст-промоторная активность (БПА). БПА обнаруживается уже при печеночном кроветворении у плода, но в основном ее роль проявляется в эритропоэзе взрослого. Стимулирующим действием на БОЕ-Э незрелые колонии обладают преимущественно костномозговые макрофагальные элементы, используемые в культуре в низкой концентрации, тогда как высокая концентрация этих клеток ведет к препятствию размножения бурстобразующих единиц.

Влияние моноцитарно-макрофагальных элементов на клетки красного ряда разнообразно. Так, макрофаги являются одним из основных экстраренальных (располагающихся вне почек) источников эритропоэтина. У плода эритропоэтин выделяют купферовские клетки печени. У взрослого купферовская клетка вновь начинает продуцировать эритропоэтин в условиях регенерирующей печени.

Для красного ряда характерно постепенное нарастание чувствительности к эритропоэтину, основному гуморальному регулятору эритропоэза, от ранних клеток-предшественниц к поздним.

Гипоксия – снижение кислорода в тканях – стимулирует выработку эритропоэтина. Постоянная или кратковременная гипоксия в эксперименте на мышах с имплантированной диффузионной камерой вела к повышенной пролиферации БОЕ-Э незрелых [Harigaya et al., 1981]. В то же время опыты с гипоксией у обезьян в гипобарической камере показали значительное повышение у них HbF-содержащих эритроцитов в крови.

Гипоксия является следствием снижения уровня кислорода во внешней среде (при подъеме на большую высоту), дыхательной недостаточности при поражении легочной ткани, повышенного потребления кислорода (например, при тиреотоксикозе).

Увеличенная потребность в кислороде, ведущая к повышению уровня эритропоэтина, наблюдается при различных формах анемий. Однако продукция эритропоэтина и ответ на него эритропоэза неоднозначны при разных формах анемии и зависят от множества факторов. Например, значительное повышение эритропоэтина при апластической анемии в сыворотке и моче больных, возможно, обусловлено не только потребностью в нем, но и его пониженным потреблением. Вместе с тем потребность в кислороде может быть и сниженной. Например, белковое голодание приводит к снижению метаболизма и потребности в кислороде и в связи с этим – к уменьшению продукции эритропоэтина и эритропоэза, что проявляется в первую очередь в резком уменьшении ретикулоцитов в крови. Другим состоянием со снижением эритропоэза вследствие уменьшения потребности в кислороде и снижения продукции эритропоэтина является длительная гиподинамия (например, постельный режим, особенно с опущенной головой). Данное изменение эритропоэза можно наблюдать при эритремии.

Регуляция миелопоэза

Развитие и широкое распространение метода культивирования костного мозга и крови в агаровой культуре позволили более детально изучить регуляцию растущей в этой культуре бипотенциальной колониеобразующей гранулоцитарно-моноцитарной клетки-предшественницы (КОЕ-ГМ). Для роста колоний этой клетки-предшественницы в культуре и ее дифференцировки нужны особый колониестимулирующий фактор – КСФ или колониестимулирующая активность – КСА. Только лейкозные гранулоцитарно-моноцитарные клетки-предшественницы, в частности клетки миелоидного лейкоза мыши, могут расти без этого фактора. КСФ вырабатывается у человека моноцитарно-макрофагальными клетками крови и костного мозга, клетками плаценты, лимфоцитами, стимулированными определенными факторами, эндостальными клетками.

КСФ представляет собой гликопротеин, он неоднороден по своему составу. Этот фактор состоит из двух частей: ЕО-КСФ (стимулирующего продукцию эозинофилов) и ГМ-КСФ (необходимого для продукции нейтрофилов и моноцитов). От концентрации КСФ зависит, продуцируются ли под его влиянием из одной клетки КОЕ-ГМ нейтрофилы или моноциты: для нейтрофилов необходима высокая концентрация КСФ, для моноцитов достаточно низкой концентрации.

Читайте также: Анемия могут ноги болеть

Продукция КСФ зависит от стимулирующих или ингибирующих влияний клеток, моноцитарно-макрофагальной и лимфоцитарной природы. Моноцитарно-макрофагальные элементы продуцируют вещества, подавляющие активность КСФ. К таким веществам-ингибиторам относятся лактоферрин, содержащийся в мембране макрофагов, и кислый изоферритин. Макрофаги синтезируют простагландины Е, которые прямо ингибируют (подавляют) КОЕ-ГМ.

Т-лимфоциты также неоднородны в своем действии на КСФ и на КОЕ-ГМ. При истощении всех фракций Т-лимфоцитов в костном мозге и крови продукция КОЕ-ГМ повышается. При добавлении к такому костному мозгу лимфоцитов (но не Т-супрессоров) пролиферация КОЕ-ГМ повышается. Т-супрессоры костного мозга подавляют пролиферацию КОЕ-ГМ.

Таким образом, в норме продукция КСФ, КОЕ-ГМ и ее потомства регулируется по системе обратной связи: одни и те же клетки являются и стимуляторами, и ингибиторами своей продукции.

Основная масса клеток-предшественниц (которые составляют ничтожный процент от общего количества миелокариоцитов) производится «на всякий случай» и погибает неиспользованной. Однако само по себе постепенное повышение чувствительности к поэтинам позволяет отвечать дозированным увеличением необходимой в данный момент продукции. Если кровопотеря невелика, то в кровь выбрасывается дополнительно немного эритропоэтина, концентрация которого достаточна лишь для стимуляции КОЕ-Э. При тяжелой аноксии выброс эритропоэтина будет увеличен, и его концентрации хватит для стимулирования уже и более ранних предшественников эритропоэза, что позволит увеличить конечную продукцию эритроцитов на 1–2 порядка.

Сходная картина наблюдается в гранулопоэзе. Содержание нейтрофилов и моноцитов в крови регулируется в основном колониестимулирующим фактором, большое количество которого ведет к повышению продукции нейтрофилов, а малое – к моноцитозу. Накопление моноцитов, в свою очередь, способствуя выработке простагландинов, изоферритина, подавляет продукцию колониестимулирующего фактора, и уровень нейтрофилов в крови снижается.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Следующая глава >

Анемия связанная с нарушением регуляции кроветворения

Похожие главы из других книг: