Анемия рефрактерная история болезни

Рефрактерные анемии (франц. refractaire невосприимчивый) — гетерогенная группа приобретенных идиопатических клональных заболеваний костного мозга, характеризующихся рефракторной к лечению анемией в сочетании с различными цитопениями и другими количественными, а также качественными нарушениями кроветворения. Относятся к миелодиспластическим синдромам. Р. а. могут закончиться острым нелимфоидным лейкозом. Встречаются одинаково часто у мужчин и женщин.

Гематологи Франции, США и Великобритании (так называемая ФАБ-группа) предложили различать 5 форм Р. а. в зависимости от числа бластных клеток (как в крови, так и в костном мозге), их морфологической и цитохимической характеристики, выраженности цитопении и частоты трансформации в гемобластозы: первая форма — рефракторная анемия; вторая форма — рефракторная анемия с кольцевыми сидеробластами, или сидеробластная анемия; третья форма — рефракторная анемия с избытком бластных клеток; четвертая форма — рефрактерная анемия с моноцитозом, или хроническая миеломоноцитарная лейкемия; пятая форма — рефракторная анемия с избытком бластных клеток в трансформации.

В большинстве случаев в течение Р. а. можно выделить две фазы — фазу хронической гемодепрессии и финальную (быструю) фазу, протекающую нередко с «большим бластозом» (количество бластных клеток в крови и (или) костном мозге 50% и более). Клинически фаза гемодепрессии характеризуется немотивированной лихорадкой, слабостью, недомоганием; часто у больных отмечаются инфекционные процессы (пневмония, отит, афтозный стоматит и др.); возможно похудание, небольшое увеличение селезенки, лимфатических узлов. Длительность фазы гемодепрессии колеблется от нескольких недель до 20 лет и более с периодами благополучного течения (3-5 лет), чаще она составляет 6-12 мес. Финальная фаза представляет собой по морфологической и цитохимической характеристике бластную трансформацию, которая происходит главным образом по типу острого нелимфобластного лейкоза (миелобластного, миеломонобластного, эритролейкоза). Течение этой фазы обычно быстрое. Признаки гемодепрессии могут сохраняться, значительный лейкоцитоз наблюдается у некоторых больных. В ряде случаев наряду с внезапным появлением бластоза костного мозга и бластемии могут резко увеличиться печень, селезенка и лимфатические узлы.

При всех формах рефракторных анемий отмечаются нарушения эритро-, лейко- тромбоцитопоэза; возможны лимфоцитопения, моноцитоз, редко моноцитопения. Нарушения эритроцитопоэза, как правило, выражаются рефрактерной нормоцитарной, нормохромной анемией, отмечаются анизо- и пойкилоцитоз, появление нормобластов в крови, у некоторых больных — макроцитов, овалоцитов; часто выявляется ретикулоцитопения. У отдельных больных наблюдается усиленное разрушение эритроцитов, при этом возможен ретикулоцитоз. В костном мозге содержание элементов эритроцитопоэза может быть повышенным (напоминая эритролейкоз), но эритроцитопоэз неэффективный, т.к. выражена интрамедуллярная гибель эритроидных клеток. В некоторых случаях выявляется эритробластопения, при этом Р. а. протекает по типу парциальной красноклеточной аплазии. Большая часть эритроидных клеток имеет морфологические аномалии: эритроциты больших размеров, гигантские гиперсегментированные нейтрофилы и другие признаки мегалобластного кроветворения, а также многоядерность, кариорексис, пикноз ядер, вакуолизацию и фрагментацию ядер и цитоплазмы, базофилию и базофильную пунктацию цитоплазмы, тельца Жолли, кольца Кебота. Выраженность и частота ядерных аномалий больше, чем цитоплазматических.

При всех Р. а. может нарушаться гемоглобинообразование, например повышается содержание фетального гемоглобина вследствие несбалансированного синтеза цепей глобина или возврата к фетальному эритроцитопоэзу. Может измениться активность эритроцитарных ферментов, увеличиться число ШИК-положительных эритроидных клеток. Возможна модификация поверхностных антигенов, например А и В, в связи с чем затруднено определение группы крови по системе АВО. Иногда выявляется положительный кислотный тест. У части больных анемия протекает по типу аутоиммунной гемолитической анемии, иногда с положительной прямой пробой Кумбса.

Нарушения лейкоцитопоэза чаще проявляются лейкоцитопенией, в основном гранулоцитопенией, в большинстве случаев со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочко-ядерных и единичных миелоцитов. Значительно реже наблюдается лейкоцитоз (в пределах 9-15*109/л). Гранулоциты функционально и морфологически изменены, отмечаются аномалия лейкоцитов Пельгера, гипо- или гиперсегментация, гипо- или агрануляции цитоплазмы (имитируя моноциты), вакуолизация ядра и (или) цитоплазмы и др. Пул морфологически дефектных нейтрофилов резко повышен.

Иногда ведущим симптомом служит тромбоцитопения с геморрагиями, в связи с чем Р. а. принимают за идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру. Однако у большей части больных снижение количества тромбоцитов редко достигает 30*109/л, геморрагии выражены умеренно, аутоантитела к тромбоцитам не обнаруживаются, при этом анемия значительна. Морфологически и функционально тромбоциты и их предшественники аномальны (много микроформ, агрегационная способность тромбоцитов нарушена и др.). Тромбоцитоз встречается очень редко.

У ряда больных отмечается лимфоцитопения; во многих лимфоидных клетках имеются морфологические аномалии ядер и (или) цитоплазмы. Моноцитопения — более редкий феномен, чаще наблюдается моноцитоз.

Характерный признак Р. а. — появление в крови пула так называемых больших неокрашенных (пероксидазонегативных) клеток, превышающих по размерам лимфоциты здоровых людей. Полагают, что это циркулирующие эритробласты и (или) микромегакариоциты, которые при других цитопениях не обнаруживают.

В костном мозге периодически может увеличиваться (до 5-20%) число бластных клеток, среди которых выделяют два типа. К первому типу относят несколько вариантов бластных клеток — от практически не отличимых от миелобластов до различных по размеру недифференцируемых клеток, у которых цитоплазматические гранулы часто отсутствуют. Эти клетки обычно содержат эксцентрично расположенные ядрышки и неконденсированный хроматин; ядерно-цитоплазматическое соотношение у них также изменено: у малых бластных клеток оно более значительно (до 0,8), чем у больших. Второй тип представлен бластными клетками, содержащими небольшое количество первичных азурофильных гранул: они напоминают бластные клетки первого типа, при этом ядерно-цитоплазматические соотношение у них небольшое, ядрышки находятся в центре ядра. Они похожи на промиелоциты.

При Р. а. количество клеток гемопоэза уменьшено, их митотическая активность снижена. У части больных выявляются различные хромосомные аномалии в клетках крови. В диагностике Р. а. могут оказаться существенными результаты подсчета лейкоцитов в лейкоконцентрате. Метод прост, позволяет в ранние сроки определить бластемию (до 9%), довольно заметный сдвиг влево лейкоцитарной формулы, нередко наличие эритро- и нормобластов, высокое (до 30% и более) содержание морфологически дефектных гранулоцитов, увеличивающееся по мере прогрессирования болезни, в то время как в гемограмме столь четкие изменения еще отсутствуют.

В костном мозге обнаруживают морфологические признаки нарушенного кроветворения; приблизительно в 40% случаев выявляют небольшие скопления недифференцированных клеток, признаки очагового остеосклероза или миелофиброза, отек стромы, гемосидероз, нередко преобладание жировой ткани над кроветворной.

Каждая форма Р. а. имеет особенности. Так, первая форма Р. а., как правило, обнаруживается у больных старше 50 лет. Характеризуется ретикулоцитопенией, нарушением эритроцитопоэза, реже гранулоцитопоэза. Возможна периодическая бластемия (не более 1%), которая обычно выявляется при исследовании лейкоконцентрата, постоянно отмечается сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Клеточный состав костного мозга нормальный или увеличен, при этом содержание бластных клеток в нем не превышает 5%. У многих больных увеличена печень, иногда селезенка. Частота трансформации в острый лейкоз составляет не более 6-10%. Вторая форма отличается от первой наличием в костном мозге кольцевых сидеробластов (более 15%). Третья форма Р. а. встречается наиболее часто; отмечается у лиц разного возраста. Морфологические аномалии обнаруживаются во всех кроветворных клетках, особенно выражены в гранулоцитах. Бластемия обычно постоянная (в пределах 1-5%). В костном мозге часто наблюдается гиперплазия, однако у ряда больных преобладает жировой костный мозг; содержание бластных клеток первого и второго типов от 5 до 20%. Выявляется нарушение созревания клеток на стадии промиелоцитов. Частота трансформации этой формы в острый лейкоз составляет 30-70%.

Четвертая форма характеризуется моноцитозом (более 1*109/л), бластемией (в пределах 5%). Количество бластных клеток в костном мозге до 20%. Пятая форма наиболее часто трансформируется в острый миелобластный лейкоз. Бластемия достигает 5% и более; в предшественниках гранулоцитов выявляются тельца Ауэра. В костном мозге количество бластных клеток достигает 30%.

У детей может отмечаться гипохромия эритроцитов, чаще встречается тромбоцитопения: обычно повышается содержание фетального гемоглобина. В 60% случаев увеличены печень и селезенка. У детей Р. а. обычно трансформируется в острый лимфобластный лейкоз. Длительность фазы гемодепрессии составляет от 4 мес. до 41/2 лет, финальный — от 3 до 13 мес. Болеют преимущественно девочки.

Диагноз нередко затруднен, особенно в начале заболевания. При подозрении на Р. а. необходимо провести тщательное обследование больного в гематологическом стационаре для исключения других заболеваний, в клинической картине которых преобладают признаки нарушенного кроветворения. К ним относят злокачественные новообразования, хронический гепатит, туберкулез, диффузные заболевания соединительной ткани, апластическую анемию, остеомиелофиброз. Трудности могут возникнуть при дифференцировании третьей и пятой форм Р. а. с острым миелофиброзом (миелосклерозом), который характеризуется острым началом и быстрым летальным (в течение нескольких месяцев) исходом, панцитопенией, миелофиброзом (или миелосклерозом) костного мозга с редукцией жировой ткани и повышенным числом мононуклеарных бластных клеток, напоминающих мегакариоциты, отсутствием увеличения селезенки и лимфатических узлов, а также пойкилоцитоза.

Рефракторную анемию, протекающую с миелофиброзом костного мозга, следует дифференцировать и с идиопатическим миелофиброзом (при Р. а. миелофиброз носит очаговый характер, обычно не выявляется экстрамедуллярный гемопоэз).

Гипоплазию костного мозга у больных Р. а. необходимо отличать от апластической анемии, при которой отсутствуют сдвиг влево лейкоцитарной формулы, увеличение размеров селезенки, повышение количества бластных клеток в крови и (или) костном мозге. Для злокачественных новообразований, диффузных заболеваний соединительной ткани, особенно системной красной волчанки, а также туберкулеза и хронического гепатита, как правило, не характерны выраженные нарушения кроветворения. Пункционная биопсия печени (при наличии в ней бластной инфильтрации) опасна из-за возможного разрыва органа. Рекомендуются динамическое наблюдение за больным, повторные исследования лейкоконцентрата крови и гемограммы.

У детей Р. а. следует отличать от ювенильного миелолейкоза — гетерогенной группы заболеваний, при которых в кроветворных клетках выявляется филадельфийская хромосома.

Лечение симптоматическое; периодически его проводят в гематологическом стационаре. Для коррекции анемии применяют трансфузии эритроцитной массы. Назначают цитостатические средства (цитазар, циклофосфан, хлорбутин и др.) в малых дозах из-за исходной цитопении, быстрого ее усугубления и опасности развития тяжелых инфекционных осложнений. При первых двух формах Р. а. назначение цитостатиков нежелательно, т.к. больные (обычно пожилого возраста) эти препараты плохо переносят, у них быстрее возникают инфекционные осложнения. Результаты лечения у большинства больных неудовлетворительные. Причинами летальных исходов являются лейкозная интоксикация, инфекционные осложнения, геморрагии при наличии глубокой тромбоцитопении и (или) гипоплазии костного мозга, сердечная или печеночная недостаточность. Некоторые больные, особенно пожилого возраста, могут погибнуть в фазе хронической гемодепресии. Скорость течения Р. а. различна; в разные сроки от ее начала может развиться остры лейкоз. На основании анализ показателей гемопоэза выделяют 3 группы: больные с высокой степенью риска развития острого лейкоза (бластные клетки в костном мозге менее 20%, содержание гемоглобина — менее 6 г/л или бластных клеток более 20%, содержание гемоглобина — менее 10 г/л); больные со средней степенью риска (бластные клетки — менее 20%, содержание гемоглобина 6-10 г/л или бластных клеток более 20%, содержание гемоглобина 10-15 г/л); больные с низкой степенью риска (бластные клетки менее 20%, содержание гемоглобина более 10 г/л или бластные клетки более 20%, содержание гемоглобина более 15 г/л). Выживаемость для каждой группы составляет соответственно 9, 19 и 78 месяцев.

«Варнинг»

Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.

Заболевания крови составляют многочисленную и разнообразную группу синдромов, формирующихся при нарушениях качественного и количественного состава крови. Все они систематизируются, исходя из поражения какого-либо компонента крови. Гематологические заболевания делят на три основные группы:

• патологии, характеризующиеся снижением уровня гемоглобина;
• гемобластозы;
• гемостазиопатии.

Рефрактерная анемия – одна из разновидностей малокровия, отличающаяся нарушением созревания клеток красного ростка.

Миелодиспластический синдром – это что?

Группу заболеваний и состояний с нарушением процесса образования эритроцитов, моноцитов, тромбоцитов, гранулоцитов в миелоидной ткани (миелоидное кроветворение) с высокой вероятностью развития опухолевого поражения кроветворной системы в медицине именуют миелодиспластическим синдромом (МДС).

Клинические признаки в этом случае такие же как при анемии, состоянии, отличающимся снижением уровня нейтрофильных гранулоцитов в крови и тромбоцитопении. Заболевание чаще встречается у людей после 60 лет, причем мужчины подвержены ему больше, чем женщины. Однако в последнее время наблюдается «омоложение» болезни. Гематологи считают, что причина кроется в ухудшении экологической обстановки.

Одно из заболеваний группы миелодиспластического синдрома – рефракторная анемия. Данная патология, как и все остальные, объединенные МДС, относится к гематологическим заболеваниям, характеризующимися цитопенией (снижением уровня определенного вида клеток в крови) и патологическими изменениями костного мозга.

Классификация миелодиспластического синдрома

В международную классификацию болезней были внесены некоторые изменения, которые коснулись и гематологических заболеваний. Систематизация схожа с предложенной ранее ВОЗ, но отличается от FAB количеством вариантов определения заболеваний:

• D46.0 — рефрактерная анемия без сидеробластов.
• D46.1 — РА с кольцевыми сидеробластами. Незрелые кровяные клетки в крови не обнаруживаются.
• D46.2 — рефракторная анемия с избытком бластов 1. В анализе крови цитопения, превышение уровня моноцитов, тельца Ауэра отсутствуют.
• D46.3 — рефракторная анемия (РА) со множеством бластов с трансформацией.
• D46.4 — РА неуточненная.
• D46.5 — рефракторная цитопения со многолинейной дисплазией.
• D46.6 — миелодиспластический синдром, ассоциированный с делецией 5q.
• D46.7 — другие миелодиспластические синдромы.
• D46.9 — миелодиспластический синдром неуточненный.

Особенности рефрактерной анемии

Refractorius в переводе с латыни означает «невосприимчивый», «трудноизлечимый». Заболевание относится к гематологическим и характеризуется нарушением развития эритроцитного ростка в крови, продуцируемого костным мозгом. При синдроме рефрактерной анемии сначала снижается содержание эритроцитов в крови, а потом и остальных клеток, поражается орган кроветворной системы, отвечающий за гемопоэз.

Основная опасность патологии заключается в том, что она не поддается лечению, основанному на применении железосодержащих препаратов. Данный вид анемии часто протекает практически бессимптомно и выявляется при диагностике других патологий. Болезнь быстро прогрессирует и ведет к развитию острого лейкоза.

Рефракторная анемия с избытком бластов

Исходя из статистических данных, людей с подобным диагнозом около 1 015 000. Заболевание чаще всего встречается у мужчин 75-80 лет, а у женщин в возрасте 73-79 лет. Патологию делят на два типа:

1. РАИБ-1 – характеризуется цитопенией, увеличением числа моноцитов в крови. Палочковидные красные белковые включения в цитоплазме моноцитов (тельца Ауэра) не обнаруживаются. В костном мозге наблюдается дисплазия одной клеточной линии, бластов (незрелые кровяные клетки) около 5-19 %.
2. РАИБ с трансформацией – анализ крови показывает повышенное содержание моноцитов, выявляются тельца Ауэра. Содержание бластов около 30 %. В костном мозге обнаруживаются дисплазии сразу нескольких клеточных линий. Подобная картина способствует развитию острого миелолейкоза.

Смертность от данной патологии составляет около 11 %.

Причины возникновения патологии

Точные причины развития заболевания до сих пор не выявлены. Разделяют два типа синдрома, и по каждому из них установлены факторы риска.

Первичный (идеопатический) выявляется в почти 90 % случаев. Факторы риска:

• Курение.
• Превышенный уровень радиации.
• Проживание в неблагоприятной экологической зоне.
• Регулярное вдыхание паров бензина, органических растворителей, пестицидов.
• Врожденный нейрофиброматоз Реклингхаузена (развитие опухолей из нервной ткани).
• Наследственная анемия Фанкони.
• Синдром Дауна.

Вторичный тип рефрактерной анемии (МДС) наблюдается в 20 % случаев, может развиваться в любом возрасте. Основные причины развития:

• Химиотерапия или радиотерапия.
• Долговременное применение некоторых групп лекарственных средств: циклофосфаты, антрациклины, ингибиторы топоизомеразы, подофиллотоксины.

Вторичный вариант отличается высокой резистентностью к терапии и большой вероятностью формирования острого лейкоза и, как следствие, неблагоприятным прогнозом.

По каким признакам определить заболевание?

Часто патология развивается без каких-либо симптомов, что мешает начать лечение на ранних этапах и в мягких формах. Как правило, диагностируется рефрактерная анемия в тяжелой степени при плановом обследовании пациента.

Но выявить заболевание на ранних этапах все же можно. Первые его признаки имеют много общего с проявлениями, возникающими при патологиях печени, аутоиммунных заболеваниях и любой другой анемии. К ним относятся:

1. Бледность, прозрачность кожи, в особенности на лице.
2. Чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса на локтях и коленях.
3. Образование гематом, которые долго проходят.
4. Постоянные трещины на слизистой рта.
5. Ломкость ногтей.
6. Изменение обоняния и вкуса: пристрастие к резким запахам, желание есть землю, мел.
7. Быстрая утомляемость.
8. Частые ОРВИ с тяжелым течением.

При обнаружении подобных симптомов следует обратиться к врачу.

Клинические проявления тяжелой степени патологии

Клиническая картина анемии состоит из двух фаз: хроническая гемодепрессия и тяжелая (финальная) стадия.

При гемодепрессии наблюдаются следующие проявления:

• Значительное повышение температуры, лихорадка.
• Резкий упадок сил.
• Общее плохое самочувствие.
• Снижение веса.
• Увеличение внутренних органов: селезенки, печени.
• Увеличение и болезненность лимфатических узлов.

Подобные состояния затяжные, с периодами ремиссии.

Симптомы тяжелой степени рефрактерной анемии (миелодиспластический синдром) такие же, как при остром лейкозе. Болезнь развивается стремительно. Одной из ее особенностей является обнаружение бластов в анализе крови. Заболевание сопровождается следующими симптомами:

• Гематомы, даже при незначительных ушибах.
• Кровоточивость десен.
• Гингивит.
• Бинокулярное смещение глазного яблока.
• Упорные повторные воспалительные процессы в носоглотке.
• Нагноение царапин, небольших ран.
• Боли в области позвоночника.

У пациентов пожилого возраста возникают вторичные заболевания, чаще поражается сердечно-сосудистая система. Пациенты испытывают боли при ходьбе в нижних конечностях.

Диагностические мероприятия

При первых подозрительных симптомах необходимо обратиться к доктору. Диагноз «миелодиспластический синдром» или «рефрактерная анемия с избытком бластов» ставится только после прохождения ряда лабораторных исследований. Они включают:

1. Клинический анализ периферической крови.
2. Цитологические исследования аспирата костного мозга.
3. Трепанобиопсия заключается во взятии биоматериала из костного мозга путем прокола большеберцовой кости.
4. Цитогенетический тест. Анализ выявляет хромосомные нарушения, является обязательным.

В зависимости от клинической картины заболевания могут быть назначены дополнительные диагностические мероприятия:

• УЗИ брюшной полости.
• Эзофагогастродуоденоскопия желудочно-кишечного тракта.
• Анализ на специфические онкомаркеры.

Методы терапии

Выбор способа лечения рефрактерной анемии обусловлен выраженностью клинических проявлений и результатами лабораторных исследований. Схемы терапии довольно сложны и определяются врачом. Пациенты с небольшим количеством бластов находятся в группе низкого риска. Они получают заместительное и поддерживающее лечение и могут вести практически обычный образ жизни. Приблизительная схема лечения такова:

1. В стационарных условиях осуществляется наблюдение. Основная задача: поддержка нормального уровня гемоглобина и недопущение развития анемического синдрома. Пациенту делают переливание эритроцитарной донорской массы.
2. При тяжелой анемии назначают лекарственные препараты, способствующие восстановлению железосодержащего белка: «Эксиджад», «Десферол».
3. Для предотвращения иммунной агрессии против костного мозга применяют «Леналидомид» с антимоноцитарным глобулином и «Циклоспорином».
4. При выявлении инфекционных заболеваний назначают антибактериальные препараты в зависимости от возбудителя и его резистентности.
5. При необходимости, проводят пересадку костного мозга.

Прогнозирование

Прогноз рефрактерной анемии (миелодиспластический синдром) зависит от клинической картины, ответной реакции организма на терапию, своевременности обращения за медицинской помощью. Исход заболевания обусловлен выраженностью дефицита определенных клеток, наличие и профиль хромосомных отклонений, количество бластов и их тенденцию к развитию в крови и костном мозге.

Профилактика

Ввиду того что сущность, обстоятельства и механизмы развития патологии до конца еще не исследованы, то и действенные профилактические методы назвать практически невозможно. Врачи советуют придерживаться следующих рекомендаций по сохранению здоровья:

• Правильно сбалансировано питаться.
• Включать в рацион продукты с высоким содержанием железа.
• Чаще совершать прогулки на свежем воздухе.
• Отказаться от вредных привычек, в частности курения.
• При работе с пестицидами или органическими растворителями применять средства защиты.

Рефракторная анемия – опасное гематологическое заболевание, переходящее в онкологию. Чтобы избежать тяжелых стадий заболевания и серьезных последствий, необходимо регулярно проводить плановый осмотр. При обнаружении патологии необходимо полностью пройти курс терапии, многим пациентам это помогло не только улучшить, но и продлить жизнь.