Анемия при вич в мкб 10
Показатели метаболизма железаопределены у86 ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией. У 51,2 и 61,6% пациентов, соответственно, было выявлено снижение уровня сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина. В соответствии с модифицированным алгоритмом G.Weissу 30,2% пациентов со сниженным коэффициентом насыщения трансферрина диагностирована железодефицитная анемия, у 58,5% пациентов — анемия хронического заболевания (АХЗ), у 11,3% больных — сочетанный вариант анемии. Доля АХЗ была наиболее значимой у пациентов с высокой вирусной нагрузкой и клинико-лабораторными признаками иммуносупрессии. Антиретровирусная терапия сопряжена с улучшением показателей гемоглобина у всех больных с анемией хронического заболевания.
Anemia of chronic disease and HIV-infection
Indicators of iron metabolism are defined in 86 HIV-infected patients with anemia. At 51.2 and 61.6% of patients, respectively, showed a reduction in serum iron and transferrin saturation ratio. In accordance with the modified algorithm G. Weiss in 30.2% of patients with a reduced rate of transferrin saturation diagnosed with iron deficiency anemia, with 58.5% of patients — anemia of chronic disease (ACD), in 11.3% of patients — combines option anemia. The share of ACD was most significant in patients with high viral load and clinical and laboratory evidence of immunosuppression. Antiretroviral therapy involves improvements in hemoglobin in all patients with anemia of chronic disease.
Анемия, являясь частым спутником ВИЧ-инфекции, ассоциирована с повышением заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных пациентов, а также с ухудшением показателей качества жизни [1]. Ранее нами было установлено, что медиана времени ее развития с момента диагностики ВИЧ-инфекции составляет4 г. 156 дней [2]. Как известно, самой частой причиной анемии в популяции является дефицит железа. Соответственно, самым «популярным» методом лечения анемии является назначение препаратов железа, которое, зачастую, практикуется даже без лабораторной оценки статуса железа. В то же время у больных с анемией на фоне многих хронических заболеваний (в частности, патологии почек, онкологических заболеваний) ведущую роль играет т.н. анемия хронического заболевания (АХЗ) [3, 4]. Для АХЗ, так же как и для железодефицитной анемии (ЖДА), типичны изменения метаболизма железа. Однако связаны они не с дефицитом, а с перераспределением его в организме, характеризующимся в данном случае нормальным или даже избыточным накоплением железа в тканях на фоне низкого содержания в крови [5]. Назначение в такой ситуации препаратов железа бесполезно, а с учетом их возможных побочных эффектов (дистрофия слизистой ЖКТ, высокий риск развития тяжелых, генерализованных бактериальных инфекций, гемосидероз и пр.) даже опасно для жизни больного.
Цель нашего исследования — оценить долю и значимость АХЗ в структуре анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией для совершенствования диагностической и лечебной тактики.
Пациенты и методы. Обследованы 86 ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией. Факт наличия анемии устанавливался согласно критериями ВОЗ — при концентрации гемоглобина ниже 120 г/л для женщин и ниже 130 г/л для мужчин [6]. Мужчины составили 52,3% обследованных, женщины — 47,7%. Практически у равного числа пациентов зарегистрирована на момент обследования бессимптомная стадия и стадии вторичных заболеваний 4а и 4б (классификация В.И. Покровского,2001 г.). Самыми распространенными клиническими маркерами иммунодефицита были рецидивирующие кандидозные поражения кожи и слизистых (наблюдались у 30,2% пациентов) и различные формы туберкулеза (18,6%).
Использовались биохимические методы определения концентрации сывороточного железа (СЖ) (тест-система Iron (Fe) rx-series, «RANDOX»), общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) (тест-система Total iron-binding capacity, RANDOX), а также методы ИФА для количественного определения уровня ферритина (тест-система Ферритин-ИФА-БЕСТ, ЗАО «Вектор-Бест») и растворимых рецепторов трансферрина (РРТ) (реактив Human sTfR ELISA, BioVendor). Коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) высчитывался как отношение СЖ к ОЖСС.
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программ СТАТИСТИКА 7.0, SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Exell 2007.
Результаты исследования и их обсуждение
У 51,2 и 61,6% пациентов, соответственно, было выявлено снижение СЖ и КНТ ниже нормы, свидетельствующее о высокой распространенности дефицита функционального (сывороточного) железа в популяции ВИЧ-инфицированных. Для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ был применен модифицированный нами алгоритм GuenterWeiss, 2005 [5].
Изменения диагностического алгоритма заключались в следующем:
1) В отличие от автора, дифференциальная диагностика проводилась всем пациентам с уровнем КНТ менее 0,20 (т.е. ниже нормальных значений), а в оригинальной методике — при КНТ ниже 0,16.
2) Авторы методики определяли отношение концентрации РРТ к десятичному логарифму уровня ферритина только у пациентов с уровнем ферритина 30-100 нг/мл, тогда как пациенты с уровнем ферритина более 100 нг/мл автоматически были отнесены ими в группу страдающих АХЗ. У наших же пациентов с показателями ферритина выше 100 нг/мл наблюдались несомненные клинико-анамнестические и лабораторные признаки ЖДА (проявления геморрагического синдрома, крайне низкие показатели сывороточного железа и пр.). В связи с этим во избежание диагностической ошибки мы расширили показания для определения РРТ, включив в исследуемую группу всех пациентов с уровнем ферритина более 30 нг/мл.
3) При использовании оригинального алгоритма на последнем этапе из диагностического поиска «выпадают» пациенты с показателями отношения концентрации РРТ к десятичному логарифму уровня ферритина от 1 до 2. В связи с этим, мы сочли возможным использовать пограничные показатели «менее 1,5» и, соответственно, «более 1,5» вместо традиционно используемых — «менее 1» и «более 2».
Итоговый диагностический алгоритм анемий выглядел следующим образом (рисунок 1):
Рисунок 1. Алгоритм дифференциальной диагностики АХЗ, ЖДА и сочетанного варианта течения анемии
Из рисунка видно, что КНТ менее 0,2 был выявлен нами у 53 пациентов (62% пациентов исследуемой группы). У всех этих пациентов было проведено определение уровня ферритина. Показатель его концентрации менее 30 нг/мл выявлен у 16 пациентов; им был выставлен диагноз железодефицитной анемии, подтвержденный также другими клинико-лабораторными данными. У всех этих пациентов за исключением двоих, получающих зидовудин или ставудин, наблюдались выраженные микроцитоз и гипохромия, т.е., признаки, характерные для ЖДА (одним из побочных эффектов зидовудина и ставудина является, как известно, макроцитоз эритроцитов). Кроме того, семеро больных этой группы имели анамнестические и клинические признаки геморрагического синдрома (в т.ч., у двух — кровотечения из трофических язв, у двух женщин — дисфункциональные маточные кровотечения, у одного пациента — рецидивирующие кровотечения из геморроидальных вен, у одного — частые и обильные носовые кровотечения и у одного — кишечное кровотечение).
У пациентов с уровнем ферритина более 30 нг/мл было определено отношение РРТ к десятичному логарифму ферритина, при этом отношение менее 1,5 установлено у 31 пациента, отношение более 1,5 — у шестерых.
В результате пациенты с уровнем КНТ менее 0,2 «разделились» на подгруппы по виду анемии следующим образом: больные с ЖДА — 16 человек (30,2%), с АХЗ — 31 человек (58,5%); в отношении 6 пациентов (11,3%) было сделано заключение о наличии у них сочетанного варианта болезни (ЖДА+АХЗ). Таким образом, в нашей выборке анемия хронического заболевания является преобладающей у ВИЧ-инфицированных пациентов с показателями КНТ менее 0,2.
Мы попытались установить возможную связь разных видов анемии в группах пациентов с гендерными, клиническими и лабораторными различиями. Корреляция изучаемых показателей с полом заболевших не выявлена. Чаще всего АХЗ диагностировалась в группе больных с легкой степенью анемии (показатели Нb≥90 г/л) — у 65,7% пациентов, тогда как нарастание ее тяжести (снижение уровня Нb ниже 90 г/л) ассоциировалось с уменьшением доли больных с АХЗ до 44,4% и, соответственно, с увеличением доли пациентов с ЖДА.
Свою самостоятельную роль в генезе анемии хронического заболевания при ВИЧ-инфекции могут играть как сам вирус и оппортунистические патогены, напрямую воздействующие на процессы созревания и разрушения эритроцитов, так и образующиеся в процессе болезни провоспалительные цитокины [6, 7].
Мы проанализировали частоту АХЗ и ЖДА в подгруппах пациентов с различными уровнями вирусной нагрузки и иммуносупрессии (таблица 1).
Таблица 1.
Анемия и показатели активности инфекционного процесса у обследованных пациентов с ВИЧ-инфекцией
Показатели вирусной нагрузки и иммунограммы | ЖДА n (%) | АХЗ n (%) | ЖДА+АХЗ n (%) | Всего n (%) |
| Уровень РНК ВИЧ: менее 5000 коп/мл 5000-99.999 коп/мл более и равно 100.000 коп/мл | 7 (41,2%) 7 (43,75%) 2 (10%) | 7 (41,2%) 8 (50%) 16 (80%) | 3 (17,6%) 1 (6,25%) 2 (10%) | 17 (100%) 16 (100%) 20 (100%) |
| Количество СD4-клеток в 1 мкл СD4 ≥500 СD4 от 200 до 499 СD4 <200 | 8 (61,5%) 6 (25%) 2 (12,5%) | 5 (38,5%) 15 (62,5%) 11 (68,75%) | 3 (12,5%) 3 (18,75%) | 13 (100%) 24 (100%) 16 (100%) |
Обращает на себя внимание рост удельного веса АХЗ с увеличением вирусной нагрузки и с усугублением иммуносупрессии. В подгруппе пациентов без лабораторных признаков иммуносупрессии (СD4≥500) самым частым вариантом анемии является ЖДА (табл. 1). В подгруппе с умеренной и выраженной иммуносупрессией (СD4<500) чаще регистрировалась АХЗ.
Таблица 2.
Вид анемии у больных с различными оппортунистическими инфекциями
Заболевание | ЖДА n (%) | АХЗ n (%) | ЖДА + АХЗ n (%) |
| Кандидоз (n=23) | 2 (8,7%) | 17 (73,9%) | 4 (17,4%) |
| Волосистая лейкоплакия языка (n=6) | 6 (100%) | ||
| Туберкулез (n=11) | 2 (9,2%) | 9 (81,8%) |
Из таблицы 2 видно, что у пациентов с развернутой клиникой оппортунистических инфекций АХЗ встречалась значительно чаще, чем ЖДА.
C учетом той роли, которую играет вирус иммунодефицита человека в патогенезе АХЗ, мы проанализировали влияние антиретровирусной терапии (АРВТ) на динамику показателей гемоглобина пациентов с «изолированной» анемией хронического заболевания, а также при ее сочетании с ЖДА (37 человек).
По клинико-лабораторным показаниям 15 пациентам из 37 (40,5%) была назначена АРВТ. Динамика уровня гемоглобина этих пациентов представлена на рисунке 2.
Рисунок 2.
Из рисунка видно, что назначение АРВТ больным с анемией хронического заболевания ассоциируется с динамичным ростом уровня гемоглобина. Статистически значимое повышение уровня гемоглобина в группе зарегистрировано через 6 месяцев после начала терапии. На фоне АРВТ анемия разрешилась у семи пациентов (46,7%). У оставшихся 8 пациентов анемия на фоне приема АРВТ не купировалась, тем не менее, у всех отмечена положительная динамика уровня гемоглобина. Интересно, что все пациенты с нормализацией гемоглобина на фоне АРВТ получали зидовудин или ставудин — препараты, считающиеся потенциально токсичными для костного мозга.
Заключение
Проведенное исследование позволило продемонстрировать доминирующую значимость АХЗ в структуре анемий у ВИЧ-инфицированных больных с низким уровнем КНТ. Развитие анемии хронического заболевания обусловлено как прямым цитопатогенным эффектом самого ВИЧ на процессы эритропоэза, так и опосредованным воздействием цитокинов, образующихся в ходе развития болезни, в т.ч. на фоне различных оппортунистических инфекций. В связи с этим эмпирическое назначение препаратов железа возможно только у пациентов с уровнем КНТ менее 0,2 и ферритина менее 30 нг/мл. Во всех остальных случаях для решения вопроса о проведении такого рода терапии необходимо определение соотношения РРТ/log ферритина. С учетом высокой частоты развития на фоне ВИЧ-инфекции анемии хронического заболевания, в особенности у больных с уровнем CD4-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл и/или с симптомокомплексом оппортунистических заболеваний, настоятельно не рекомендуется эмпирическое назначение препаратов железа больным с лабораторными и/или клиническими признаками глубокой иммуносупрессии.
АРВТ, несмотря на свою потенциальную гемотоксичность, способствует улучшению показателей гемоглобина у всех больных с анемией хронического заболевания, в связи с чем может рассматриваться как основной метод лечения анемии хронического заболевания у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Г.Р. Хасанова
Казанский государственный медицинский университет
Республиканский центр по борьбе и профилактике со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ, г.Казань
Хасанова Гульшат Рашатовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций
Литература:
1. Semba R.D., Martin B.K., Kempen J.H. et al. The impact of anemia on energy and physical functioning in individuals with AIDS. Arch Intern Med 2005; 165: 2229-2236.
2. Степанова Е.Ю., Хасанова Г.Р., Анохин В.А., Биккинина О.И., Головин Е.В. Вероятность развития анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией. — Инфекционные болезни 2010; 8 (3): 9-12.
3. Locatelli F., Andrulli S., Memoli B. et al. Nutritional-inflammation status and resistance to erythropoietin therapy in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2006; 2: 991-998.
4. Rizzo J.D., Lichtin A.E., Woolf S.H. et al. Use of epoetin in payients with cancer: evidence-based clinical practice guidelines of the American society of clinical oncology and the American society of hematology. J Clin Oncol 2002; 20: 4083-4107.
5. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of chronic disease. New Engl J Med 2005; 352: 1011-1023.
6. Zon L.I., Arkin C., Groopman J.E. Hematologic manifestations of the human immunodeficiency virus (HIV). Semin Hematol 1988; 25: 208-219.
7. Nemeth E., Rivera S., Gabajan V. et al. IL6 mediates hypoferremia inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin. J. Clin. Inv 2004; 113 (9): 1271-1276.
Source: pmarchive.ru
Читайте также
Вид:
Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — хроническая инфекция, которая при отсутствии лечения приводит к снижению иммунитета к другим инфекциям. Факторы риска — внутривенные инъекции, незащищенный секс с несколькими партнерами.
За последние 20 лет ВИЧ-инфекции стала самой опасной и самой интенсивно изучаемой болезнью в мире. Несмотря на разработку высоко эффективных лекарств, которые ограничивают проявление болезни, до сих пор не найдено вакцины против вируса, поэтому число людей, инфицированных ВИЧ, продолжает расти, особенно в развивающихся странах.
Есть мнение, что люди были заражены вирусом через слюну обезьян, которые кусали людей. Потом через контакты биологических жидкостей вирус начал распространяться от человека к человеку.
ВИЧ инфицирует и постепенно разрушает клетки иммунной системы, ослабляя устойчивость организма к инфекциям и раку. У людей, инфицированных ВИЧ, в течение многих лет не проявляются никакие симптомы, или отмечается незначительное снижение иммунитета: они чаще или дольше, чем обычно, болеют легкими инфекциями. Началом болезни принято считать серьезное ухудшение иммунитета. После этого у больного развиваются тяжелые инфекции, которые вызывают микроорганизмы, абсолютно безвредные для здоровых людей; он также становится очень восприимчив к определенным видам рака.
По всему миру считаются инфицированными более 30 миллиона человек, хотя 9 из 10 этих людей не подозревают об этом. В развитых странах начиная с 1995 года благодаря медикаментозному лечению резко упала смертность от СПИДа. В развивающихся странах проблема СПИД стоит более остро, потому что там живет большинство людей, инфицированных ВИЧ, и им недоступны лекарства от этой тяжелой болезни.
ВИЧ передается с биологическими жидкостями (кровью, спермой, влагалищными выделениями, слюной и грудным молоком). Человек становится более восприимчивым к ВИЧ-инфекции, и у него более вероятно заражение, если он уже страдает от другой болезни, передающейся половым путем.
В группу риска по заражению ВИЧ-инфекцией входят и те люди, которые вводят наркотики или лекарства внутривенно и пользуются для этого общими шприцами и иглами. Кроме того, в группу риска входят и медработники, потому что они контактируют с загрязненными иглами и биологическими жидкостями больных людей, но у них уровень риска намного ниже.
ВИЧ-инфекция может передаваться oт инфицированной женщины к плоду через плаценту или к новорожденному ребенку при рождении или с грудным молоком. Вирусом можно заразиться при трансплантации органов или переливании крови. Но во многих странах сейчас тщательно контролируют отсутствие ВИЧ во всех органах, крови и тканях, что способствует значительному снижению риска заражения. ВИЧ-инфекцией нельзя заразиться при повседневных контактах с людьми, таких как рукопожатие, а также воздушно-капельным путем, через кашель и чихание, поэтому инфицированные люди не представляют опасности для окружающих, которые рядом с ними живут или работают.
ВИЧ проникает в кровь и инфицирует клетки, имеющие на своей поверхности специальные структуры, называемые рецепторами CD4 — СD4-лимфоциты, которые отвечают за борьбу с инфекцией. Внутри этих клеток происходит быстрая репродукция вируса, что приводит к их полному разрушению.
Вначале иммунная система продолжает нормально работать, несмотря на инфекцию, именно поэтому симптомы могут не появляться годами. Но количество СD4-лимфоцитов неизбежно уменьшается (особенно при отсутствии лечения), вызывая повышенную восприимчивость к другим инфекциям и некоторым видам рака.
Первые признаки ВИЧ-инфекции обычно появляются в течение 6 недель после заражения. Иногда они похожи на грипп, но могут появляться и следующие симптомы:
— увеличение лимфатических узлов;
— повышение температуры;
— слабость;
— сыпь;
— боли в мышцах;
— боль в горле.
Эти симптомы обычно проходят через несколько недель, и большинство людей с ВИЧ-инфекцией чувствуют себя вполне здоровыми. Однако у остальных могут появиться следующие легкие нарушения:
— постоянное увеличение лимфатических узлов;
— болезнь десен;
— тяжелые и хронические инфекции вирусом простого герпеса, такие как герпетическая лихорадка;
— интенсивный рост кондилом;
— зуд и шелушение кожи;
— потеря в весе.
Время между заражением ВИЧ и началом СПИДа отличается у людей, оно может составлять от года до 14 лет. Часто люди долгие годы не подозревают, что они инфицированы ВИЧ, пока у них не разовьется одна или несколько тяжелых инфекций или рак; которые считаются болезнями, сопутствующими СПИДу.
Единственным осложнением ВИЧ-инфекции является развитие СПИДа. О человеке, инфицированном ВИЧ, говорят, что он заболел СПИДом, когда уровень его СD4-лимфоцитов падает ниже определенного предела, либо у него развиваются болезни, сопутствующие СПИДу. Этими болезнями являются оппортунистические инфекции (инфекции, возникающие только при сниженном иммунитете), некоторые виды рака и расстройства нервной системы, которые могут привести к слабоумию, спутанности сознания, изменениям поведения и потере памяти.
Возбудителями оппортунистических инфекций могут быть простейшие, грибки, вирусы, бактерии, и все они опасны для жизни больных СПИДом. Одним из самых распространенных заболеваний людей со СПИДом является тяжелая инфекция, вызванная паразитом Pneumocystis carnii, другой распространенной болезнью являются инфекция криптоспоридиоз, которая приводит к затяжным поносам и токсоплазмоз, сопровождающийся поражением головного мозга.
Candida albicans — это вид грибков, который способен вызывать только легкую поверхностную инфекцию у здоровых людей, приводит к тяжелому заболеванию больных СПИДом.
Криптококковые грибки вызывают лихорадку, головную боль и инфекции легких.
Люди со СПИДом страдают от тяжелых вирусных и бактериальных инфекций. К бактериальным инфекциям относятся туберкулез и листериоз, которые могут вызвать заражение крови. Вирусные инфекции вызывают в основном герпесвирусы. Вирус простого герпеса может поражать головной мозг, вызывая менингит и вирусный энцефалит. Цитомегаловирусная инфекция может привести к таким тяжелым заболеваниям, как пневмония, вирусный энцефалит и воспаление глаз, приводящее к слепоте. Однако больные СПИДом не больше здоровых людей подвержены таким распространенным инфекциям, как простуда.
Самым распространенным видом рака, поражающим больных СПИДом, является саркома Капоши. Это раковая опухоль кожи, которая образуется на внутренней поверхности полости рта и внутренних органах, таких как легкие. Другими видами рака, которые часто наблюдаются у больных СПИДом, являются лимфомы, такие как неходжкинская лимфома. Рак шейки матки также часто встречается у женщин, инфицированных ВИЧ.
При любых подозрениях на возможность заражения ВИЧ нужно сделать анализ крови на антитела к этому вирусу. Анализ крови выполняют также, если у человека появились симптомы, причиной которых может быть ВИЧ-инфекция..
Если анализ на ВИЧ дал отрицательные результаты, то необходимо сделать повторный анализ через 3 месяца, потому что для развития антител требуется время. Очень трудно диагностировать ВИЧ-инфекцию у ребенка, родившегося у инфицированной матери, потому что материнские антитела могут оставаться в его крови до 18 месяцев. СПИД диагностируют после развития обусловленных им болезней, таких как пневмоцистоз, либо когда анализ крови показывает падение количества CD4-лимфоцитов ниже определенного уровня.
Лекарства назначают, когда у больного находят ВИЧ-инфекцию, либо обнаруживают резкое падение уровня СD4-лимфоцитов. Достигнуты большие успехи в применении комбинированной терапии специальными противовирусными лекарствами, которые предотвращают репликацию ВИЧ. Это дает возможность остановить развитие ВИЧ-инфекции в СПИД, а у некоторых людей даже подавить вирусную инфекцию до неопределимого уровня.
После развития СПИДа начинается борьба с оппортунистическими инфекциями, если они есть, а также в некоторых случаях проводится профилактическое лечение против большинства распространенных инфекций. Эмоциональную поддержку и психологическую помощь можно получить у соответствующих специалистов, которые помогают людям с ВИЧ-инфекцией и СПИДом.
Заражение ВИЧ можно предотвратить, если каждый узнает о факторах риска с самого раннего возраста. Две основные меры предосторожности позволяют избежать заражения половым путем — это применение презерватива во время полового акта и половая жизнь с одним партнером. Также обоим партнерам рекомендуется сделать анализы на ВИЧ перед началом незащищенного секса. Особым группам населения нужны специальные меры предосторожности. Например, если больному назначены внутривенные инъекции, всегда следует использовать новую иглу и шприц.
Людям с положительными анализами на ВИЧ нужно соблюдать меры предосторожности, чтобы не заразить других через контакт с кровью или биологическими жидкостями. Они должны информировать медицинский персонал и стоматолога, что у них ВИЧ-инфекция. Если беременная женщина ВИЧ-инфицирована, ей могут назначить противовирусные лекарства, чтобы снизить риск передачи вируса плоду. Помимо этого, ей рекомендуют сделать кесарево сечение и не кормить ребенка грудью, чтобы еще больше снизить риск заражения ВИЧ.
Медицинские работники предпринимают все усилия, чтобы не допустить распространения ВИЧ. Все составляющие крови и тканей для трансплантации тщательно проверяют, а для работы примененяют стерильное оборудование. Проводятся обширные исследования, направленные как на разработку вакцины против ВИЧ, так и на создание мер профилактики развития СПИДа. Однако, несмотря на твердую уверенность ученых в успехе, они не смогут предотвратить миллионы смертей по всему миру прежде, чем будет найдено действенное лечение, доступное всем.
