Анемия при угнетении эритропоэза

Эритропоэз (от греч. «erythro — «красный», и греч. poiesis — «делать») — это одна из разновидностей процесса гемопоэза (кроветворения), в ходе которой образуются красные кровяные клетки (эритроциты). Эритропоэз стимулируется уменьшением доставки кислорода к тканям, которое детектируется почками. Почки в ответ на тканевую гипоксию или ишемию выделяют гормон эритропоэтин, который стимулирует эритропоэз[2]. Этот гормон стимулирует пролиферацию и дифференциацию клеток-предшественников красного кровяного ростка, приводя тем самым к ускоренному эритропоэзу в кроветворных тканях и к увеличению выхода эритроцитов в кровь[2]. У птиц и млекопитающих (включая человека) после рождения гемопоэз — и в том числе эритропоэз — осуществляется в костном мозге, который и является единственной кроветворной тканью в норме после рождения[2]. У ранних эмбрионов и плодов гемопоэз происходит в мезодермальных клетках желточного мешка. Начиная с третьего месяца беременности, у человека гемопоэз (и в частности эритропоэз) начинает происходить в фетальной печени и фетальной селезёнке[3]. После 7-го месяца беременности гемопоэз у плода происходит преимущественно в костном мозге. Повышение физической активности (то есть повышение потребности тканей в кислороде), а также кровопотеря, курение (то есть пониженная доставка кислорода тканям из-за хронического воздействия угарного газа), пребывание в горах (то есть в местности с пониженным парциальным давлением кислорода), некоторые сердечно-сосудистые заболевания (например, сердечная недостаточность) и лёгочные заболевания (например, хроническая бронхообструктивная болезнь), приводящие к нарушению доставки кислорода тканям, могут способствовать усилению эритропоэза. Напротив, при почечной недостаточности с нарушением выработки эритропоэтина, при дефиците белков, витамина B12 или фолиевой кислоты, железа и других нутриентов, при хронических инфекциях, при злокачественных опухолях, при ряде интоксикаций, при ряде заболеваний костного мозга (например, таких, как миелодиспластический синдром или лейкоз) — наблюдается нарушение или угнетение эритропоэза, приводящее к снижению уровня гемоглобина и эритроцитов — к развитию анемии[4]. У людей с некоторыми заболеваниями и у некоторых видов животных при некоторых обстоятельствах гемопоэз, и в том числе эритропоэз, может также происходить и вне пределов костного мозга, в печени и/или селезёнке. Это называется «экстрамедуллярный (внекостномозговой) гемопоэз».

Костный мозг практически всех костей тела человека участвует в выработке клеток крови (гемопоэзе) приблизительно до 5 лет. Кости бедёр и голеней прекращают вносить существенный вклад в гемопоэз приблизительно к 25 годам. Костный мозг, расположенный в костях позвонков, грудины, таза и рёбер, а также кости черепа продолжают вносить вклад в гемопоэз в течение всей жизни человека.

Дифференциация эритроцитов[править | править код]

В процессе созревания эритроцитов клетка кровяного ростка в костном мозгу проходит несколько последовательных стадий деления и созревания (дифференциации), а именно:

  1. Гемангиобласт, первичная стволовая клетка — общий прародитель клеток эндотелия сосудов и кроветворных клеток, превращается в
  2. Гемоцитобласт, или плюрипотентную гемопоэтическую стволовую клетку, превращается в
  3. CFU-GEMM, или общего миелоидного предшественника — мультипотентную гемопоэтическую клетку, а затем в
  4. CFU-E, унипотентную гемопоэтическую клетку, полностью коммиттированную в эритроидную линию, а затем в
  5. пронормобласт, также называемый проэритробластом или рубрибластом, а затем в
  6. Базофильный или ранний нормобласт, называемый также базофильным или ранним эритробластом или прорубрицитом, а затем в
  7. Полихроматофильный или промежуточный нормобласт/эритробласт, или рубрицит, а затем в
  8. Ортохроматический или поздний нормобласт/эритробласт, или метарубрицит. В конце этой стадии клетка избавляется от ядра, прежде чем стать
  9. Ретикулоцитом, или «юным» эритроцитом.

После завершения 8-й стадии получившиеся клетки — то есть ретикулоциты — выходят из костного мозга в общее кровеносное русло. Таким образом, среди циркулирующих красных кровяных клеток около 1 % составляют ретикулоциты. После 1—2 дней пребывания в системном кровотоке ретикулоциты заканчивают созревание и становятся, наконец, зрелыми эритроцитами.

Все эти стадии развития сопровождаются соответствующими морфологическими изменениями внешнего вида клетки при окраске по Райту и рассмотрении в световой микроскоп, а также определёнными биохимическими и иммунофенотипическими изменениями.

В частности, в процессе созревания базофильный пронормобласт, крупная клетка с огромным ядром, имеющая объём в среднем 900 фемтолитров, превращается в безъядерный диск объёмом в 10 раз меньше — в среднем приблизительно 95 фемтолитров. На стадии ретикулоцита клетка уже избавилась от ядра, но всё ещё способна накапливать и производить дополнительный гемоглобин, поскольку имеет «оборудование» для производства белка — рибосомы. Зрелые же эритроциты лишены не только ядра, но и рибосом, и поэтому нового гемоглобина не накапливают, а лишь транспортируют и используют уже имеющийся в течение отведённого им срока жизни. По этой же причине зрелые эритроциты, в отличие от ретикулоцитов, лишены поверхностных рецепторов к трансферрину (то есть не способны более захватывать и усваивать дополнительное железо).

Критически необходимым для созревания красных кровяных клеток (эритроцитов) является достаточное поступление витамина B12 (кобаламина) и фолиевой кислоты, а также витамина B6 (пиридоксина) и витамина B2 (рибофлавина), особенно первых двух. Дефицит любого из них вызывает нарушение процессов созревания эритроцитов, что клинически проявляется анемией (снижением содержания в крови эритроцитов и гемоглобина), макроцитозом (аномально крупными размерами эритроцитов), мегалобластозом костного мозга или, иначе говоря, мегалобластным типом кроветворения (аномально крупными размерами проэритробластов и эритробластов, называемых в этом случае соответственно промегалобластами и мегалобластами) и ретикулоцитопенией (аномально низким количеством ретикулоцитов в крови). При этом каждый отдельный эритроцит не только крупнее обычного, но и — компенсаторно — обычно содержит гемоглобина больше, чем в норме. Цветной показатель крови при этом может быть больше единицы («гиперхромная анемия») или нормален («нормохромная анемия»), но самих эритроцитов образуется меньше, чем нужно, поскольку витамин B12 и фолиевая кислота критически необходимы для деления клеток-предшественников эритроцитарного ростка. Это называется мегалобластной анемией.

Для синтеза гемоглобина клеткам-предшественникам эритроцитов необходимо железо. Дефицит железа вызывает снижение как общего содержания гемоглобина в крови, так и его содержания в каждом отдельном эритроците (то есть, в противоположность предыдущему случаю, гемоглобина в каждом отдельном эритроците не больше, а меньше нормы), а также может вызывать уменьшение размеров эритроцитов («микроцитоз», «микроцитарная анемия»). Либо же размеры эритроцитов не изменяются, но количество гемоглобина в них ниже нормы («нормоцитарная» гипохромная анемия, то есть с обычных размеров, но более бледными эритроцитами). Может также наблюдаться некоторое (меньшее, чем при дефиците витамина B12 или фолиевой кислоты) уменьшение количества эритроцитов. Цветной показатель крови при этом либо нормален и не изменен («нормохромная анемия»), либо снижен («гипохромная анемия»). И опять-таки отмечается аномально низкое количество ретикулоцитов в крови — ретикулоцитопения.

После кровопотери или при гипоксии (например, при подъёме в горы или переезде в горную местность или развитии легочного либо сердечно-сосудистого заболевания с гипоксией), или при стимулировании эритроцитарного ростка костного мозга экзогенно введённым эритропоэтином, или в фазе восстановления после химиотерапии, или при назначении больному с дефицитом B12, фолиевой кислоты или железа препаратов, компенсирующих эти дефициты, напротив, количество ретикулоцитов в крови временно возрастает — развивается ретикулоцитоз, который служит признаком усиления эритропоэза. Ретикулоцитоз при этом сохраняется до компенсации анемии (восстановления нормального уровня гемоглобина и эритроцитов) и устранения причины анемии.

Читайте также:  Гипохромная анемия гемоглобинопатия гипертиреоз

Изменения характеристик клеток-предшественников эритроцитов в процессе эритропоэза[править | править код]

В процессе созревания клеток эритроцитарного ростка изменяется их ряд морфологических характеристик. В частности:

  1. Уменьшаются размеры клетки;
  2. Цитоплазматический матрикс увеличивается в количестве;
  3. Окраска клетки меняется с голубой (базофильной) на розоватую, розовую и затем красную вследствие уменьшения содержания в клетке РНК и ДНК и накопления гемоглобина;
  4. Уменьшаются размеры ядра клетки, причём в конце созревания оно не только уменьшается в размерах, но и становится характерно «сморщенным», а затем выталкивается из клетки, которая лишается ядра на стадии ретикулоцита;
  5. У незрелых клеток эритроидного ряда ядро содержит открытый, рыхло упакованный хроматин, в процессе созревания хроматин становится всё более плотно упакованным, конденсированным[5].

Регуляция эритропоэза[править | править код]

Продукция эритроцитов, то есть интенсивность процессов эритропоэза, регулируется петлёй отрицательной обратной связи при участии гормона эритропоэтина. Эта система саморегулируется таким образом, чтобы в нормальном, здоровом состоянии организма скорость производства костным мозгом новых эритроцитов приблизительно соответствовала скорости разрушения «пожилых» (уже деформировавшихся от старости и потому захваченных и разрушенных клетками ретикулоэндотелиальной системы и в частности макрофагами селезёнки), то есть чтобы уровень гемоглобина и эритроцитов в крови оставался приблизительно постоянным. А уровень этот поддерживается таким, чтобы количество гемоглобина и эритроцитов было достаточным для обеспечения адекватного снабжения тканей (и в частности печени и почек) кислородом, но при этом чтобы это количество эритроцитов также не было чрезмерным, вызывающим чрезмерное «сгущение крови», повышение её вязкости, агглютинацию («склеивание») эритроцитов в кровяном русле, чрезмерное увеличение объёма крови и повышение артериального давления, развитие тромбозов, инфарктов или инсультов. Эритропоэтин выделяется в печени и почках в ответ на пониженное содержание в их тканях кислорода (то есть на ухудшение кислородного снабжения ткани печени или почек, чем бы оно ни было вызвано — анемией, спазмом сосудов почек или печени, недостаточным содержанием кислорода в воздухе, заболеванием лёгких или сердца, сосудов — не суть важно, механизм сработает). Кроме того, циркулирующий в крови эритропоэтин связывается циркулирующими эритроцитами, поэтому низкое содержание эритроцитов в крови приводит к повышению количества свободного (не связанного с эритроцитами) эритропоэтина, что приводит к стимуляции производства эритроцитов костным мозгом и к повышению их содержания в крови. Вследствие этого кислородное снабжение печени и почек улучшается (так как эритроцитов и гемоглобина в крови стало больше), снижается продукция ими эритропоэтина, а уровень свободного (несвязанного) эритропоэтина снижается из-за связывания увеличившимся количеством эритроцитов. Таким образом система предотвращает чрезмерное нарастание количества эритроцитов в ответ на стимуляцию и негативные последствия этого чрезмерного нарастания, и самобалансируется.

Кроме того, как продукция эритропоэтина почками и печенью, так и продукция красных кровяных клеток костным мозгом находятся под контролем и ряда других гормонов. В частности, стрессовый гормон кортизол также способен как увеличивать продукцию эритропоэтина почками и печенью, так и непосредственно стимулировать эритроцитарный росток костного мозга. Физиологическое значение этого заключается в том, что для реализации стрессовых реакций по типу «бей или беги» повышенная продукция эритроцитов и улучшение кислородного снабжения тканей (особенно мышц, мозга, миокарда) предоставляет преимущество. Значение при патологии — в том, что при недостаточности коры надпочечников (болезни Аддисона) нередко отмечается анемия, а при гиперкортицизме (болезни Кушинга) — нередко чрезмерный эритроцитоз.

Также на продукцию эритроцитов положительно влияют половые гормоны, особенно мужские (поэтому содержание гемоглобина и эритроцитов у мужчин выше, чем у женщин), гормоны щитовидной железы, соматотропин, инсулин. Физиологическое значение этого заключается в том, что в период роста и созревания организма ребёнка или подростка, параллельно общему росту, увеличивается и интенсивность процессов эритропоэза. Значение при патологии — в том, что при ряде эндокринных недостаточностей, например, сахарном диабете, гипотиреозе, нередко наблюдается умеренно выраженная анемия, а при состояниях, сопровождающихся гиперпродукцией гормонов (например, тиреотоксикозе), иногда бывает умеренный эритроцитоз.

Последние исследования показывают также, что пептидный гормон гепсидин может играть важную роль в регуляции продукции гемоглобина и тем самым в регуляции эритропоэза. Гепсидин производится печенью и регулирует все аспекты обмена железа — скорость абсорбции железа в желудочно-кишечном тракте, скорость высвобождения железа из клеток ретикулоэндотелиальной системы, в частности макрофагов костного мозга, скорость продукции железосвязывающих белков печенью, экскрецию железа почками. А поскольку для того, чтобы эритроциты были способны производить гемоглобин, макрофаги костного мозга должны их снабдить высвобождаемым из них железом, то гепсидин, тем самым, регулирует и скорость образования гемоглобина. Регулятором для уровня гепсидина является содержание железа в печени и в крови.

Утрата функции эритропоэтинового рецептора или белка JAK2 в мышиных клетках вызывает нарушение эритропоэза, поэтому продукция красных кровяных клеток у эмбриона мыши нарушается и вместе с этим нарушается нормальный рост и развитие эмбриона. И напротив, если отключить механизм отрицательной обратной связи (супрессоры цитокиновых сигналов) и позволить неограниченную продукцию эритропоэтина, это вызывает у мышей гигантизм (развитие необычно крупных мышек). Нарушения в экспрессии гепсидина в ту или другую сторону приводят к мышкам с врождённой тяжёлой железодефицитной анемией или, наоборот, с гемосидерозом (болезнью накопления железа)[6][7].

См. также[править | править код]

  • Анемия: состояние, характеризующееся аномально низким уровнем функционально активного (способного транспортировать кислород) гемоглобина в крови;
  • Истинная полицитемия: состояние, характеризующееся аномально высоким содержанием эритроцитов и гемоглобина в крови.

Примечания[править | править код]


  1. Le, Tao; Bhushan, Vikas; Vasan, Neil.  (неопр.). — USA: The McGraw-Hill Companies, Inc., 2010. — С. 123. — ISBN 978-0-07-163340-6.
  2. 1 2 3 Sherwood, L, Klansman, H, Yancey, P: Animal Physiology, Brooks/Cole, Cengage Learning, 2005
  3. Palis J., Segel G. B. Developmental biology of erythropoiesis (англ.) // Blood Rev. (англ.)русск. : journal. — 1998. — June (vol. 12, no. 2). — P. 106—114. — doi:10.1016/S0268-960X(98)90022-4. — PMID 9661799.

  4. Le, Tao; Bhushan, Vikas; Vasan, Neil. First Aid for the USMLE Step 1: 2010 20th Anniversary Edition (англ.). — USA: S&P Global, 2010. — P. 124. — ISBN 978-0-07-163340-6.
  5. ↑ Textbook of Physiology by Dr. A. K. Jain reprint 2006—2007 3rd edition
  6. Nicolas G., Bennoun M., Porteu A., Mativet S., Beaumont C., Grandchamp B., Sirito M., Sawadogo M., Kahn A., Vaulont S. Severe iron deficiency anemia in transgenic mice expressing liver hepcidin (англ.) // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America : journal. — 2002. — April (vol. 99, no. 7). — P. 4596—4601. — doi:10.1073/pnas.072632499. — PMID 11930010.
  7. Michael Föller, Stephan M. Huber , Florian Lang. Erythrocyte programmed cell death (неопр.) // IUBMB Life. — 2008. — August (т. 60, № 10). — С. 661—668. — doi:10.1002/iub.106. — PMID 18720418. (недоступная ссылка)
Читайте также:  Анемия что можно и чего нельзя

Ссылки[править | править код]

  • Microscopic Hematology
  • More information on erythropoiesis

Источник

Анемия при угнетении эритропоэза

ТОП 10:

Дизэритропоэтич. Анемии- результата недостат образования эритроцитов и/или синтеза гемоглобина.2 вида- апластич. и дефицитные. Апластич. наступает в результате первичной костномозговой недостаточности, характ-ся: ¯объема гемопоэтич. ткани в результате гибели и/или остановки пролиферации клеток предшественниц миелопоэза, замещение КМ жиром, местамми-участки усиленного миелопоэза, высокий уровень эритропоэтина. Панмиелофтиз-тотальное угнетение костного мозга. Изначально термин был предложен для вторичных состояний (гемобластозов, остеосклероза…). Мегалоболастич. и железодеф см выше.

АА- нарушение костного мозга, характеризующееся: ¯гемопоэтической ткани (уменьшенное количество стволовых клеток в малоклеточном мозге), замещенеием КМ жиром (отношение жира к мозгу заметно повышено, обнаруживаются лишь редкие островки «гиперактивного» мозга), панцитопенией.

Уменьшение массы функционирующего костного мозга связано с токсическим, радиационным или иммунологическим воздействием на стволовые клетки костного мозга или их микроокружение, что снижает способность к клеточному обновлению.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ АА:анемический (панмиелопатия, панцитопения),гемолитический синдром,геморрагический синдром (мало Tr),септический синдром (мало гранулоцитов).

КЛАССИФИКАЦИИ АА: первичные (врожденные, идиопатические)-Фанкони, врожденная гипопластическая Блэкфана-Даймонда;вторичные (приобретенные)-воздействие химических и физических агентов,радиация,инфекции (вирусные -гепатит, бактериальные -милиарный tbc),метаболические нарушения (панкреатиты, беременность),иммунологические воздействия (антитела, реакция трансплантат против хозяина),неопластические влияния.

Наиболее общим эффектом бензола является гипо- или гиперпластический неэффективный костный мозг.Панцитопения может развиваться через годы спустя после воздействия бензола. Гепатит со злокачественными формами АА: дисфункция печени приводит к отсутствию нормального детоксицирования потенциально миелотоксических соединений,ответственными за аплазию являются аутоимммунные механизмы,вирус способен воздействовать на воспроизведение клеток костного мозга. Иммунные АА составляют до 40% всех АА.ВАРИАНТЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ: прямое КОИП – повреждение,АТОИП – повреждение, сочетание АТОИП — и КОИП – механизмов. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ МОГУТ ДЕЙСТВОВАТЬ ПРОТИВ: Эритроидных предшественников,рецепторов эритроидных предшественников,эритропоэтина à гибель клеток и остановка пролиферации клеток эритрона без признаков гемолиза. ДОКАЗАТЕЛЬСТВА РОЛИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА АЛЬТЕРАЦИИ:Эффективность иммуносупрессоров при АА,h в крови и в КМ количества аутореактивных Т8 лимфоцитов,h количества антипролиферативных цитокинов.

КАРТИНА КРОВИ ПРИ АА:анемия, выражена очень сильно: Hb до 20 — 30 г/л, чаще нормохромная, нормо- и макроцитарная,количество ретикулоцитов 0 — 4 %,выраженная гранулоцитопения,количество Tr всегда снижено, иногда не удается обнаружить их вообще → ретракция сгустка нарушена → длительность кровотечения увеличена → развивается геморрагический синдром,у большинства больных СОЭ возрастает до 30 — 50 мм/час,железо сыворотки увеличено → насыщение трансферрина приближается к 100%,длительность жизни Эр укорочена, реже – нормальна,иногда ­ уровень фетального Нв.

КМ ПРИ АА: мегакариоциты могут полностью отсутствовать,количество лимфоцитов, плазмацитов и мастоцитов увеличено,количество гранулоцитов уменьшено,резко увеличено количество железа, которое располагается и в эритрокариоцитах, и внеклеточно,большое количество жира.

АНЕМИЯ ФАНКОНИ

Врожденная форма патологии, при которой имеются физические анормальности, включающие коричневую пигментацию кожи, низкорослость, гипоплазию почек и селезенки, врожденные пороки сердца, уродства скелета (отсутствие или укорочение большого пальца, аплазия или гипоплазия лучевой кости, микроцефалия, косолапость ) умственное и половое недоразвитие (гипогенитализм, крипторхизм, транспозиция полового члена и мошонки), врожденные пороки сердца.У больных анемией Фанкони часто встречаются лейкемии, что также позволяет предположить корреляцию между болезненным процессом и наблюдающимися изменениями хромосом. Суть дефекта: нарушение синтеза ЭКЗОНУКЛЕАЗЫ, участвующей в «вырезании» поврежденного участка ДНК → дефект в системе репарации ДНК. Лабораторные признаки:панцитопения,нормохромия,иногда небольшой макроцитоз,Rtz 0 — 5 %,абсолютная гранулоцитопения(опасность инфекционных осложнений),тромбоцитопения. При выздоровлении тромбоциты восстанавливаются в последнюю очередь,Fe сыворотки повышено с почти полным насыщением железосвязывающей способности,концентрация фетального Hb до 1.5 г/100 мл.

ДЕФИЦИТ КРАСНОГО РОСТКА (красноклеточная аплазия)Приобретенная=Редкое нарушение, характеризующееся:Анемией,низким уровнем ретикулоцитов,снижением эритропоэтической активности КМ,белый росток в норме,мегакариоцитарный росток в норме.Может быть вторичной (опухоли, сильный гемолиз, СКВ = Lupus erythematosus, инфекции, почечная недостаточность, медикаменты). Приблизительно 50% случаев связаны с тимомой. Врожденная =гипопластическая анемия Blackfan-Diamond, обнаруживает те же признаки, что и приобретенные формы, за исключением того, что уровни эритропоэтина повышены. Þэто — не гормональный дефицит, но: дефицит эритроидных стволовых клеток,болеют дети до 1 года.В крови: нормохромная анемия, арегенераторная, нормальное содержание лейкоцитов и тромбоцитов.В КМ:острый дефицит молодых эритроидных форм: созревание эритроцитов останавливается на стадии эритробласта.

СИСТЕМА ЛЕЙКОЦИТОВ.

182 Лейкоцитарная формула у взрослых. Ее изменения в патологии. Классификация сдвигов ядерной структуры нейтрофилов. Их патофизиологическая характеристика. Лейкоцитарная формула – процентное соотношение различных видов лейкоцитов.Соотношение количества Нф раз­ной степени зрелости, оцененной по структуре их ядер, называется ядер­ным индексом. ЯИ = (М+Ю+ПЯ)/СЯ. пределение ядерного индекса по­зволяет установить наличие ядерного сдвига ядерной формулы нейтрофильных гранулоцитов влево, вправо или от­сутствие такового. В норме индекс ко­леблется между 0,06 и 0,1.Увеличение числа молодых (менее зрелых) нейтрофилов — относят к ядер­ному сдвигу влево ЯИ> 0,1. ß количества мо­лодых нейтрофилов со значительным преобладанием сегментоядерных относят к ядерному сдвигу вправо, ЯИ<0,06.Ядерный нейтрофильный сдвиг вле­во возникает при усилении миелопоэза например, при ответе острой фазы, в том числе — вследствие пиогенной ин­фекции, аутоиммунных заболеваний, в острую фазу действия ионизирующей радиации, при введении больших доз гормонов щитовидной железы и т.д.Ядерный нейтрофильный сдвиг впра­во возникает при первичном угнетении миелопоэза — апластических состояниях мегалобластическом кроветворении. выде­ляют шесть разновидностей сдвигов влево (простой или гипорегенеративный, регенеративный, гиперрегенеративный или лейкемоидный, регенеративно-деге­неративный, дегенеративный, а также лейкемический), а кроме того — сдвиг вправо (всегда носящий дегенератив­ный характер).Первые 5 разновидностей сдвигов влево могут рассматриваться, как пос­ледовательные стадии возрастающей до максимума возможного стимуляции гранулопоэза, с последующим исчерпа­нием ресурсов регенерации и срывом в дегенерацию. Первичная стимуляция и последующее угнетение гранулопоэза может наблюдаться в динамике разви­тия гнойной инфекции — от начального очагового поражения, через региональ­ные лимфангоит и лимфаденит — к сеп­сису. Лейкемический сдвиг влево бывает при лейкозах и должен дифференциро­ваться с крайне выраженными гиперре­генераторными реактивными сдвига­ми — лейкемоидными реакциями •Простой (гипорегенеративный) сдвиг влево происходит на фоне умеренного лейкоцитоза характеризует­ся появлением в крови повышенного количества палочкоядерных Нф. Лейкоцитарная формула остаётся сбалансированной, Регенеративный сдвиг влево от­ражает более глубокую стимуля­цию миелопоэза, появление в крови метамиелоци-тов, лейкоцитарная формула остает­ся сбалансированной, прогноз — благоприятный, Гиперрегенеративный сдвиг влево— крайняя степень на­пряжения гранулопоэза. Если процесс, стиму­лирующий гранулопоэз, не будет прекращен на стадии, соответствую­щей гиперрегенераторному сдвигу влево, то прогноз для миелопоэза может быть неблагоприятным.. При край­не выраженных лейкоцитозах (и лей­копениях)сочетаются абсолютный недостаток и относительный избыток, либо — на­оборот: абсолютный избыток и отно­сительная нехватка лейкоцитов раз­личных видов. Крайне выраженные гиперрегенера­тивные реактивные поликлональные сдвиги ядерной формулы Нф влево, проходящие на фоне очень значитель­ного лейкоцитоза (как правило, более 50000 на мкл) называются миелоидны-милейкемоидными реакциями. Гиперрегенераторные неопластичес­кие моноклональные сдвиги влево, близ­кие по картине крови к миелоидным лейкемоидным реакциям, бывают при миелолейкозах и относятся к лейкемическим сдвигам.• Регенеративно-дегенеративный сдвиг происходит при продолжении стимуляции миелопоэза по истощении его ресурсов. Миелоциты и метамиелоциты «доз­рели» до палочкоядерных и сегментоядерных клеток, гранул оцитопоэз полностью смещен в сторону произ­водства Нф. Углубляется несбаланси­рованность лейкоцитарной формулы, поддерживается анэозинофилия, на­мечается глубокая абсолютная и от­носительная агранулоцитопения. Так как у различных лейкоцитов неодина­ковые функции, при такой картине крови избыток одних не может ком­пенсировать недостатка других бе­лых клеток. Уровень лейко­цитов находится у верхней границы нормы, м/б нормальным, при резко измененной относительной лейкоцитарной формуле. Дегенеративный сдвиг влево отражает терминаль­ную стадию угнетения гранулоцитопоэза после его предшествующей длительной запредельной стимуля­ции общее ко­личество белых клеток соответству­ет нижней границе нормы или даже умеренной лейкопении. Имеется абсолютная и относительная не­хватка Нф, в частности — зрелых. Сохраняется разбалансированность лейкоцитарной формулы, анэозинофилия. Относительный лимфоцитов не сопровождается аб­солютным избытком агранулоцитов. отме­чаются дегенеративные изменения ядер и цитоплазмы Нф • Сдвиги вправо отличаются снижением относительного содержания палочкоядерных Нф, по сравнению с нор­мой. процен­тное содержание сегментоядерных Нф при этом может быть любым Сдвиг ядерной формулы Нф вправо отражает первичную недостаточностъ гранулоцитопоэза. или первичную костномозговую не­достаточность и апластические со­стояния. при сдвигах вправо нет предшествующей фазы стимуляции гранулоцитопоэза. Сдви­ги вправо проходят на фоне лейкопении или содержания лейкоци­тов, соответствующего нижней границе нормы. Агранулоцитоз мо­жет сопровождаться абсолютной агранулоцитопенией— при костно­мозговой недостаточности, или протекать с нормальным содержанием агранулоцитов — если расстройства каса­ются только гранулоцитопоэза. Сдвиг вправо сопровождается гиперсегмен­тацией ядер Нф и дегенеративными из­менениями их цитоплазмы. Типичные сдвиги вправо бывают при мегалобластических состояниях, апластических анемиях и могут сопровож­даться тромбоцитопенией.

Читайте также:  Можно ли пить полынь при анемии

183 Лейкозы…

ГЕМОБЛАСТОЗЫ=Собирательный термин для клональных неоплазм, исходящих из кроветворных органов: гематопоэтические стволовые клетки (Þлейкозы,Миелопролиферативные б-ни (анормальные клетки способны к дифференцровке,Миелодиспластические синдромы (предлейкозы; анаплазия в КМ, но нет гиперплазии в периферической крови) ),Стромальные мезенхимальные клетки(Þгематосаркомы),Местные макрофаги(Þгистиоцитозы).

ЛЕЙКОЗЫ-гр неопластических нарушений, затрагивающая лейкопоэтические ткани, клетки которых первоначально пролиферируют в КМ до того как диссеминируют в кровь, селезенку, лимфоузлы и в другие ткани, и характеризующаяся лейкоцитозом, незрелыми лейкоцитами в периферической крови и пролиферацией незрелых клеток в костном мозге с угнетением нормальной ткани.

ПРИМЕРЫ ХРОМОСОМНЫХ ПЕРЕСТРОЕК:филадельф. Хр.– транслокация t (9;22) при ХМЛ и при ОЛЛ. Образовавшийся онкоген программирует синтез протеинкиназ – p210 (ХМЛ) и p190 (ОЛЛ);Транслокация t(8;21) при ОМЛ (М1, М2) чаще у детей;Транслокация t (15;17) при ОМЛ (М3;Транслокация t (8;14) приводит к избыточной продукции регулирующего рост myc-белка.

I.По течению:Острые,Хронические,II.По количеству клеток: Лейкемические, Сублейкемические,Алейкемические,III.По наиболее представленной клетке: Миелолейкозы,Лимфолейкозы.

НЕОПЛАЗМЫ ИЗ МИЕЛОИДНЫХ КЛЕТОК-миелолейкозы:Острый миелолейкоз,Хронический миелолейкоз. НЕОПЛАЗМЫ ИЗ ЛИМФОИДНЫХ КЛЕТОК:Острые лимфолейкозы (ОЛЛ)-L1,Клоны пре-В-клеток,L2,Т-клоны ранней тимоцитарной стадии дифференцировки,L3, В-клеток;Хронические лимфолейкозы (ХЛЛ)-Хронический лимфолейкоз,Волосатоклеточный лейкоз,Полиморфоклеточный лейкоз. Цитохимия: см. миелопероксидазу, мелкие азурофильные гранула.,гиликоген(ШИК-р), судан черный, неспецифическая эстераза.

ВСЕ НЕОПЛАЗМЫ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ:Экспансией одного или более отделов гемопоэза в отсутствии избытка обычных стимулов пролиферации,Дефектные бласты не дифференцируются, накапливаются и вытесняют неповрежденные элементы КМÞдефицит зрелых Er,L,Tr.Лейкозный клон может продуцировать субстанции, угнетающие пролиферацию нормальных стволовых клеток,Лейкозные стволовые клетки сохраняют некоторые характеристики нормальных и способны отвечать на нормальные стимулы, но они относительно независимы. Если лейкозный клон не дифференцируется, формируется острый лейкоз. Если имеет место частичная дифференцировка, говорят о хроническом лейкозе.

КРИТЕРИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА:в периферической крови появлется большое количество бластных клеток,переходные формы между бластами и дифференцированными клетками отсутствуют.Клинические признаки острых лейкозов имеют в основе угнетение нормальной функции КМ.Резкое бурное начало,анемия,утомляемость (как следствие анемии),лихорадка (обычно сопутствует инфекции),кровоточивость (петехии, экхимозы, кровоточивость десен) как следствие тромбоцитопении,генерализованная лимфаденопатия, сплено- и гепатомегалия (результат инфильтрации органов лейкемическими клетками – характерно для ОЛЛ и менее выражено при ОМЛ),поражение костного мозга приводит к субпериостальной инфильрации, разрастанию мозга и резорбции кости. Cимптоматика со стороны цнс,«Увеличение массы средостения» (отражает вовлеченность тимуса) часто встречается при Т-клеточном ОЛЛ, инфильтрация тестикулов лейкемическими.

Лейкемоидная реакция – это реактивный лейкоцитоз, характеризующийся наличием в периферической крови незрелых клеток всех стадий. Она может включать миелоидные, лимфоидные, моноцитарные, эозинофильные и другие линии клеток. ПРИЧИНЫ:острые инфекции,хронические инфекции, такие как tbc, амебный абсцесс печени,Гемолитические кризы и массивные геморрагии,Метастазы рака, захватывающие костный мозг, особенно нейробластомы, легких,Токсические состояния подобные эклампсии, ожогам, отравлению ртутью. КАРТИНА:миелоидна,лимфоидна,Моноцитарна,Эозинофильна.КМ при лейкемоидных реакциях нормален, а лейкопоэз ускорен, что отлично от лейкоза.

ОМЛ-Группа б-ней, характеризующаяся пролиферацией бластов миелоидного ряда (промиело-, миело-, моно-, эритро-, мегакарио-).

Подтипы ОМЛ (М0 – М7) различают по морфологии, цитохимии, кариотипу, иммунофенотипу. При ОМЛ бласты продолжают реплицироваться без последующей дифференцировки à накапливаются в КМ à накапливаются и размножаются в других тканях.Главный дефект лейкозной стволовой клетки – неспособность нормально дифференцироваться.Клиника:Анемический,тромбоцитопеническийàгеморрагический,Инфекционный,Гиперпластический, Кахектический. Утомляемость, поверхностное дыхание, потеря веса, боли в костях и суставах, размягчение грудины и других костей, органомегалия, пурпура, лихорадка, инфекции, геморрагии, инфильтрация десен, менингеальная инфильтрация, бласты в периферической крови, гиперурикемия, тельца Ауэра (анормальные формы азурофильных гранул). М3: наиболее быстро протекающий, с выраженным геморрагическим синдромом,фатальным летальным исходом, всегдатранслокация t(15;17).в транслокации участвует ген рецептора альфа-ретиноевой кислоты, расположенный на хромосоме 17. рецептор альфа-ретиноевой кислоты и стероидов со свойствами транскрипционного фактора — обусловливает автономный рост злокачественного клона.

ОЛЛ Транслокация t(9;22)«филaдельфийская хромосома»:онкоген с – abl — bcr обусловливает синтез протеинкиназы р190):5% детей и около 1/3 взрослых.

Пик заболеваемости 4 – 5 лет. М : Ж = 2 : 1 Незрелые лимфобласты не дифференцируются до зрелых лимфоцитов.Клиника:Пролиферация и расселение типичных лимфобластовèпанцитопения по миелоидным клеткам,анемический синдром,тромбоцитопенический и геморрагический синдромы,инфекционно – септический синдром+ симптомы, обусловленные цитокинами, выделяемыми иммунноцитами и лейкозными бластами:Анорексия, Исхудание,Остеопороз, Костные боли.
ХМЛ Неопластическое клональное миелопролиферативное заболевание с повышенной репликацией и продолжающейся дифференцировкой миелоидных клеток-предшественниц è Накопление в крови огромного количества созревающих и зрелых миелоидных клеток (чаще всего — нейтрофильных гранулоцитов) всех степеней зрелости, формирующих «полный ряд» — от миелоцитов до сегментоядерных гранулоцитов.

Все клональные клетки любого из «ростков» кроветворения несут филадельфийскую хромосому, а также экспрессируют химерный abl-bcr белок — протеинкиназу р210. Клинически:Спленомегалия, тромбоцитемия, умеренная анемия, Содержание витамина B12 увеличено,повышение основного обмена, отрицательный азотистый баланс, гиперурикемия.У 15-33% пациентов бластный криз протекает с накоплением истинных.

ХЛЛ Неоплазма активированных В-лимфоцитов, Нарушенный кариотип(в 50% случаев):Øобычный вариан-трисомия12.В мазке:,лимфоцитоз, разрушенные ядра лимфоцитов – основа появления “теней Боткина-Гумпрехта” , гипогаммаглобулинемия (следствие нефункционирования В-лимфоцитов



Источник