Анемия при нарушении синтеза глобинов
Гемолитические анемии, связанные с нарушением синтеза глобина (гемоглобинопатии)
В.В.Долгов, С.А.Луговская,
В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь
Российская медицинская академия
последипломного образования
Структура глобина
[показать]
Различают количественные и качественные гемоглобинопатии. При количественных гемоглобинопатиях происходит нарушение соотношения обычных цепей глобина.
Качественные гемоглобинопатии — заболевания, при которых генетическая аномалия приводит к синтезу Hb с нарушенной структурой глобина. Основой лабораторной
диагностики качественных и количественных гемоглобинопатии является электрофорез гемоглобина на ацетате целлюлозы.
Талассемии — гетерогенная группа наследственно обусловленных заболеваний, в основе которых лежит нарушение синтеза одной из полипептидных цепей глобина,
что приводит к увеличению продукции других цепей и развитию дисбаланса между ними. Талассемии относят к количественным гемоглобинопатиям, так как
структура цепей гемоглобина не изменена. Различают α-талассемию, когда нарушается синтез α-цепей и β-талассемию, при блокаде синтеза
β-цепей глобина. Описаны также случаи γ-, δ-, и βδ-талассемии с нарушением синтеза соответствующих цепей глобина. Чаще
встречаются β-талассемии. Цепи, синтезируемые в избыточном количестве, накапливаются и откладываются в эритрокариоцитах костного мозга и
эритроцитах периферической крови, вызывая повреждение клеточной мембраны и преждевременную гибель клеток. Эритрокариоциты гибнут в костном мозге и
это нарушает соотношение между раздраженным красным ростком и небольшим повышением ретикулоцитов. Таким образом, дисбаланс синтеза глобиновых цепей
вызывает развитие неэффективного эритропоэза, гемолиз эритроцитов периферической крови и развитие гипохромной анемии различной степени тяжести.
β-Талассемия
β-Талассемия является гетерогенным заболеванием. В настоящее время известно более 100 мутаций, вызывающих β-талассемию. Обычно дефект
состоит в образовании неполноценной м-РНК β-глобина. Разнообразие молекулярных дефектов приводит к тому, что так называемая гомозиготная
β-талассемия нередко представляет двойное гетерозиготное состояние по разным дефектам синтеза β-глобина. В результате этого имеются существенные
расхождения в клинической картине различных форм талассемии. Различают β0-талассемию, когда у гомозигот полностью отсутствует синтез
β-цепей глобина, и β+-талассемию при частично сохраненном синтезе β-цепей. Среди β+-талассемий выделяют две
основные формы: тяжелую средиземноморскую форму, при которой синтезируется около 10% нормальной цепи (большая талассемия, анемия Кули) и более легкую
негритянскую форму, когда сохраняется около 50% синтеза нормальной β-цепи. В группу β-талассемий относят также δβ-талассемию и
Hb Lepore.
- Большая талассемия (анемия Кули, talassemia major). Считается гомозиготной формой талассемии, хотя во многих случаях заболевание является
двойным гетерозиготным состоянием по различным формам β-талассемий. Клинически заболевание проявляется к концу 1-2 года жизни ребенка спленомегалией,
желтухой, бледностью кожных покровов, изменением костей — квадратный череп, уплощенная переносица, выступающие скулы, сужение глазных щелей. Дети физически
плохо развиты.В костном мозге наблюдается гиперплазия красного ростка, выявляется значительное количество сидеробластов. В крови — гипохромная
микроцитарная анемия (снижены МСV, МСН, МСНС), резкий анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты, шизоциты, встречаются эритроциты с базофильной
пунктацией, эритрокариоциты. Даже при тяжелой анемии ретикулоцитоз не бывает высоким, так как в костном мозге выражен неэффективный эритропоэз. Отмечается
повышение осмотической резистентности эритроцитов. Характерна лейкопения с относительным лимфоцитозом, в период гемолитического криза — нейтрофильный
лейкоцитоз со сдвигом влево. В период криза может наблюдаться левый сдвиг.В сыворотке крови имеет место гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина, повышено содержание сывороточного железа. Избыточное
отложение железа приводит к сидерозу органов. Характерным признаком большой талассемии является выраженное увеличение концентрации фетального гемоглобина.
Количество HbА варьирует в зависимости от типа талассемии. У гомозигот с β0-талассемией HbА практически отсутствует. При
β+-талассемии (средиземноморский тип) HbА варьирует от 10 до 25%, при β+-талассемии негритянского типа содержание HbА
значительно выше. Однако тяжесть заболевания не всегда коррелирует с количеством фетального гемоглобина. Содержание HbА2 может быть различным,
чаще повышенным, но отношение HbА2/ HbА всегда меньше, чем 1:40. Диагноз подтверждается электрофорезом гемоглобина (уровень HbF — до 70%). - Малая талассемия (Talassemia minor) является гетерозиготной формой β-талассемии. Клинически малая талассемия характеризуется менее
выраженными симптомами, чем большая талассемия, может протекать практически бессимптомно.
В костном мозге — гиперплазия эритроидного ростка, количество сидеробластов повышено или нормальное. В крови наблюдается умеренная гипохромная
микроцитарная анемия: умеренное снижение гемоглобина при нормальном, а иногда и повышенном количестве эритроцитов, снижение индексов МСV, МСН, МСНС
(рис. 61). В мазках крови отмечается анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидность эритроцитов, может быть базофильная пунктация эритроцитов, выявляется
ретикулоцитоз.В сыворотке крови имеет место умеренная неконъюгированная билирубинемия, содержание железа обычно нормальное или повышенное.
Диагноз устанавливается на основании результатов определения малых фракций гемоглобина HbА2 и HbF. Для больных гетерозиготной формой
β-талассемии характерно повышение содержания фракции HbА2 до 3,5-8% и примерно у половины больных — HbF до 2,5-7%. - δβ-талассемия (HbF-талассемия) представляет собой заболевание, обусловленное нарушением синтеза как β-, так и δ-цепей
глобина. Гетерозиготное состояние характеризуется гипохромной анемией. Содержание HbА2 нормальное или даже пониженное, содержание HbF значительно
повышено и может досигать 5-20%. Клинико-гематологическая картина близка к β-талассемии. Гомозиготная форма δβ-талассемии протекает легче,
чем гомозиготная форма β-талассемии. У гомозигот по δβ-талассемии в крови отсутствуют HbА и HbА2, определяется только HbF.
α-Талассемия
α-Талассемия возникает при делеции генов, кодирующих синтез данной цепи. Продукция α-цепей регулируется двумя парами неодинаковых по
значению генов, располагающихся в 11 паре хромосом. При дефиците α-цепей в крови новорожденных накапливаются тетрамеры Hb Bart’s
(γ4), а в постнатальном периоде (в том числе у взрослых) — HbН (β4). Различают 4 основные формы α-талассемии.
- Гомозиготная α-талассемия развивается вследствие полной блокады синтеза α-цепей и характеризуется отсутствием нормальных гемоглобинов
(70-100% составляет Hb Bart’s). Hb Bart’s не способен переносить кислород из-за аномально повышенного сродства к нему, наступает аноксия тканей,
приводящая к развитию водянки и внутриутробной гибели плода. - Н-гемоглобинопатия. Обусловнена значительным угнетением продукции α-цепей вследствие отсутствия 3-х их 4-х генов. Избыточный синтез
β-цепей приводит к их накоплению и образованию тетрамеров β4 (HbН). У новорожденных 20-40% приходится на долю Hb Bart’s
(γ4), который позднее меняется на HbН. Гемоглобин Н в функциональном отношении неполноценен, так как обладает очень высоким сродством
к кислороду. HbН не связывается с гаптоглобином, является нестабильным, нестойким, легко подвергается окислению и осаждается в клетке по мере ее старения.
При этом заболевании наблюдается повышенное образование МеtHb. Агрегация HbН вызывает изменение пластичности мембраны эритроцитов, нарушает метаболизм
клеток, что сопровождается гемолизом.Клинически гемоглобинопатия-Н протекает в форме промежуточной талассемии. Заболевание выявляется обычно к концу 1-го года жизни хронической
гемолитической анемией умеренной степени тяжести, изредка наблюдается бессимптомное течение. Заболевание характеризуется сравнительно нетяжелым клиническим
течением, гепатоспленомегалией, желтушностью, анемией. Изменения скелета незначительные. В костном мозге — умеренная гиперплазия эритроидного
ростка, незначительный неэффективный эритропоэз. В крови — выраженная гипохромия и мишеневидность эритроцитов, небольшой ретикулоцитоз.
После инкубации крови с крезиловым синим при 55 °С выпадает нестабильный гемоглобин Н в виде множества мелких фиолетово-синих включений в эритроцитах,
что отличает ее от других форм α-талассемий. После спленэктомии включения HbН по внешнему виду начинают напоминать тельца Гейнца. Однако по
химической структуре они отличаются от телец Гейнца тем, что состоят из преципитировавших β-цепей (β4), в то время как тельца Гейнца
представляют собой осажденные молекулы HbА (α2β2) и некоторые другие нестабильные гемоглобины. При электрофорезе
сыворотки крови в щелочном буфере наблюдается дополнительная фракция, движущаяся впереди HbА (быстродвигающаяся фракция). У взрослых людей значения
HbН составляют 5-30%, до 18% может приходиться на долю Hb Bart’s, HbА2 снижен (1-2%), HbF в норме или слегка повышен (0,3-3%). - Малая α-талассемия (α-th2). Гетерозиготное состояние по гену α-th1. Синтез α-цепей снижен в
умеренной степени. В периферической крови обнаруживаются легкая степень анемии с характерными для талассемии морфологическими изменениями эритроцитов.
У новорожденных, носителей этого гена, в пуповинной крови содержание Hb Bart’s не превышает 5-6%. Продолжительность жизни эритроцитов на нижней границе
нормы. - Бессимптомная форма α-талассемии (α-th2). Гетерозиготное состояние по гену α-th2 характеризуется
незначительным снижением продукции α-цепей, не приводящим к развитию анемии и морфологическим изменениям эритроцитов. У новорожденных, носителей
этого гена, Hb Bart’s не превышает 1-2%.
Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномального гемоглобина
- Серповидноклеточная анемия (гемоглобин S)
Серповидноклеточная анемия (гемоглобинопатия S) — качественная гемоглобинопатия. Это самая распространенная гемоглобинопатия. Аномалия структуры
гемоглобина при серповидноклеточной анемии заключается в замене в положении 6 β-цепи глютаминовой кислоты на валин, что приводит к усилению связи
одной молекулы гемоглобина с другой. Гемоглобинопатия S чаще развивается у лиц, проживающих в странах, где распространена малярия (Средиземноморье, Африка,
Индия, Средняя Азия). Замена одной аминокислоты на другую сопровождается тяжелыми физико-химическими изменениями и ведет к деполимеризации НbS.
Дезоксигенация вызывает отложение молекул аномального гемоглобина в виде мононитей, которые агрегируют, превращаясь в кристаллы продолговатой формы,
изменяя тем самым мембрану и форму эритроцитов в виде серпов (рис. 62). Средняя продолжительность жизни эритроцитов при анемии гомозиготной по гемоглобину
S составляет около 17 дней. В то же время, такая аномалия делает эти эритроциты неприемлемыми для жизнедеятельности плазмодий, носители гемоглобина S
не болеют малярией, что путем естественного отбора привело к распространению этой гемоглобинопатии в странах «малярийного пояса».Гомозиготная форма клинически проявляется через несколько месяцев после рождения. Характерна резкая болезненность суставов, припухлость кистей рук,
стоп, голеней, связанная с тромбозом сосудов, костные изменения (высокий рост, искривленный позвоночник, башенный череп, измененные зубы). Часты
асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей, инфаркт легких, окклюзии церебральных сосудов. У детей развивается гепатомегалия, спленомегалия.
Кровь. Отмечается невыраженная нормохромная анемия. При гемолитическом кризе имеет место резкое падение гемоглобина и гематокрита, ретикулоцитоз,
нормобластоз, тельца Жолли, серповидные эритроциты (рис. 62), базофильная пунктация, мишеневидные эритроциты, пойкилоцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз,
ускорение СОЭ, высокий неконъюгированный билирубин.Серповидность может быть выявлена в пробе с метабисульфитом натрия или при наложении жгута на основание пальца (снижение доступа кислорода).
Окончательный диагноз устанавливается после электрофореза исследуемой крови, где наблюдается 90% НbS, 2-10% НbF, НbА отсутствует.Гетерозиготная форма (носительство признака серповидноклеточной анемии) характеризуется доброкачественным течением заболевания. У некоторых
больных единственным симптомом может быть спонтанная гематурия, связанная с мелкими инфарктами сосудов почек.Тяжелая гипоксия развивается на больших высотах. В этих случаях могут быть тромботические осложнения. Во время криза в крови отмечается низкий
гемоглобин, серповидные эритроциты, эритрокариоциты.Тест на серповидноклеточностъ. Окисленные НbА и НbS характеризуются одинаковой растворимостью, восстановленные НbА имеет в 2 раза, НbS в 50 раз
худшую растворимость, при этом НbS выпадает в виде геля, в котором образуются кристаллы удлиненной формы, которые сходны с серповидными эритроцитами.
Выявляются серповидноклсточные эритроциты при пробе с 2% раствором метабисульфата натрия, переводящий Нb в восстановленную форму или при перетяжке
пальца на 5 мин для создания венозного застоя с гипоксией.Электрофорез. У гетерозигот НbS составляет 20-25%, при электрофорезе он имеет меньшую подвижность, чем НbА.
- Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных гемоглобинов С, D, Е
Распространенными формами стабильных гемоглобинов являются С, D, Е.
В НbС глютаминовая кислота в положении 6 заменена лизином, что ведет к его кристаллизации. В НbЕ — глютаминовая кислота в положении 26 заменена лизином,
в НbD — глютаминовая кислота в положении 121 заменена на глутамин. Гетерозиготные формы протекают без клиники.У гомозигот симптоматика обусловлена анемией: характерны легкая гемолитическая анемия, желтуха, спленомегалия. Анемия носит нормоцитарный характер,
в крови от 30 до 100 мишеневидных клеток (рис. 63). Характерна склонность к кристаллизации молекул гемоглобина. Сочетание всех 3 видов гемоглобинопатий
с талассемией дает тяжелую клиническую картину.НbС распространен среди американских негров, НbЕ чаще всего встречается в Юго-Восточной Азии и среди негров. Специфического лечения не существует,
анемия обычно не достигает степени, требующей гемотрансфузии.
Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных нестабильных гемоглобинов
Замена аминокислот в НbА в α- или β-цепях вызывает появление аномального нестабильного гемоглобина. Замещение в этой зоне прикрепления тема
вызывает молекулярную нестабильность, ведущую к денатурации и преципитации гемоглобина внутри эритроцита. Преципитированный гемоглобин прикрепляется к
мембране эритроцита, что приводит к разрушению эритроцита, появлению телец Гейнца, нарушается эластичность и проницаемость клеточной мембраны. При
прохождении через селезенку эритроциты теряют часть мембраны, а затем разрушаются.
Клиника. Гемолитическая анемия наблюдается с детства. Кризы могут быть вызваны лекарствами или инфекцией. В крови отмечается низкий гемоглобин,
мишеневидные эритроциты, базофильная пунктация, полихромазия, ретикулоцитоз, тельца Гейнца, повышено содержание эритрокариоцитов. Осмотическая
резистентность эритроцитов нормальная или немного увеличена. Исследование первичной структуры патологического гемоглобина позволяет установить тип
нестабильного гемоглобина.
Аномальный гемоглобин составляет 30-40% от общего количества гемоглобина.
БИБЛИОГРАФИЯ
[показать]
Источник: В.В.Долгов, С.А.Луговская, В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь. Лабораторная диагностика анемий: Пособие для врачей. — Тверь: «Губернская
медицина», 2001
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку —
узнай подробности!
Новости сайта
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 — Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума «Компас здоровья» — Библиотека сайта «Островок здоровья»
Источник
Этиология и патогенез талассемий
Талассемии — это группа заболеваний, при которых имеет место наследственное нарушение синтеза одной из цепей глобина. В результате этого у больных наблюдается выраженная или незначительная гипохромная анемия. Содержание железа сыворотки крови нормальное или повышенное.
Талассемия, при которой нарушается синтез β-цепи глобина, называется β-талассемией. Этот вид талассемии встречается чаще других. При δ-талассемии нарушается синтез α-цепи. Описаны также случаи γ-, δ- и βδ-талассемии, при которых нарушен синтез одноименных цепей глобина.
В патогенезе клинических проявлений талассемии основное значение придается обнаружению избыточного количества цепей глобина. Так, при β-талассемии в связи с нарушением синтеза β-цепи оказывается большое количество свободных α-цепей. В том случае, когда эти избыточные цепи не входят в состав фетального гемоглобина и гемоглобина A2, они нестабильны в растворе и агрегируют. Избыточный синтез α-цепи является основной причиной неэффективного эритропоэза при β-талассемии. В результате гибели эритрокариоцитов в костном мозге нарушается соотношение между резко раздраженным красным ростком костного мозга и небольшим повышением уровня ретикулоцитов. Гибель эритрокариоцитов костного мозга и в меньшей степени ретикулоцитов и эритроцитов периферической крови в селезенке приводит к развитию выраженной гомозиготной анемии. При этом в селезенке, печени обнаруживаются очаги красного кроветворения. Желтый (жировой) костный мозг отсутствует. Избыточное кроветворение в костях приводит к их деформации, а выраженная гипоксия — к нарушению развития ребенка.
При α -талассемии в случае полного отсутствия синтеза α -цепи и в связи с этим полного отсутствия гемоглобинов A, A2 и F наступает водянка плода, связанная с тяжелой аноксией, что обусловливает гибель плода. Избыточные β-цепи при талассемии способны образовывать гемоглобин, состоящий из четырех β – цепей — гемоглобин H. Клетки, содержащие гемоглобин H, очень легко удаляются из циркуляции селезенкой. Анемия при гемоглобинопатии H обусловлена как гемолизом периферических эритроцитов, так и недостаточным синтезом гемоглобина.
Геногеография талассемий
Так как гомозиготная талассемия приводит к ранней смертности, популяционное исследование ее распространения может опираться лишь на выявление гетерозиготных носителей патологии.
Наиболее широко распространена β-талассемия. Она встречается в Италии, Греции, Испании, Португалии, а также в странах Юго-Восточной Азии и Африки. Также описаны случаи заболевания β-талассемией в Закавказье и Средней Азии.
α-Талассемия обнаруживается у жителей Нигерии, Италии, Греции, Таиланда. Гемоглобинопатия H — одна из форм α-талассемии, встречается у жителей Италии, Индии, Китая. Зарегистрированы спорадические случаи гемоглобинопатии H или других вариантов α-талассемии среди народностей Дагестана, в Азербайджане и ряде районов европейской части России.
Гомозиготная β-талассемия
При гомозиготной β-талассемии клинические проявления заболевания наблюдаются к концу первого или реже на втором году жизни ребенка. В течение первых месяцев жизни состояние ребенка вполне удовлетворительное, обнаруживается умеренная анемия, но далеко не всегда можно решить вопрос, унаследовал ли ребенок болезнь от одного или обоих родителей.
Для этой формы β-талассемии характерны значительное увеличение размеров селезенки, желтушность и сероватый оттенок кожи и слизистых оболочек, выраженная бледность. Резкая гиперплазия кроветворного (красного) костного мозга приводит к нарушениям скелета: почти четырехугольной форме черепа, уплощенной переносице, выступающим скулам, сужению глазных щелей.
Рентгенологически обнаруживаются утолщение губчатого вещества костей свода черепа, поперечная исчерченность на наружной пластинке лобной и теменной костей. Наблюдаются отставание детей в физическом развитии, снижение сопротивляемости к различным инфекциям, нарушение полового развития.
Содержание гемоглобина снижается до 1,86—3,1 ммоль/л (30—50 г/л). Обнаруживается выраженная гипохромия эритроцитов. Цветовой показатель — 0,5 и ниже. Содержание ретикулоцитов повышено, однако степень раздражения красного ростка кроветворения намного превышает обычно соответствующую этому раздражению степень ретикулоцитоза (неэффективный эритропоэз). Так, нередко при лейкоэритроидном соотношении 0,1— 0,2/1,0 содержание ретикулоцитов повышается до 2,5—4 %. Уровень железа сыворотки чаще всего повышен, но может находиться на верхней границе нормы. Количество сидеробластов костного мозга увеличено. Морфологически эритроциты гипохромные, резко выражен анизоцитоз, часто выявляются мишеневидность эритроцитов, базофильная пунктация. Осмотическая резистентность эритроцитов обычно повышена.
Для гомозиготной β-талассемии характерно повышение уровня билирубина за счет непрямой его фракции. С помощью 51Cr выявляется укорочение продолжительности жизни эритроцитов. Десфераловый тест позволяет обнаружить повышение содержания железа запасов. Избыточное отложение железа приводит к развитию цирроза печени, сахарного диабета, недоразвитию вторичных половых признаков, кардиосклерозу.
В зависимости от содержания гемоглобина A у больного гомозиготной β-талассемией выделяют β0- и β+-талассемию. В случаях β0-талассемии гемоглобин A вообще не образуется, тогда как при β+-талассемии имеет место лишь резкое снижение синтеза β-цепи.
Диагноз гомозиготной β-талассемии может быть легко подтвержден исследованием содержания в эритроцитах фетального гемоглобина. В большинстве случаев оно увеличивается до 20—90 %, содержание гемоглобина A2 чаще всего увеличено, однако при сочетании β-талассемии с δ-талассемией имеет место нарушение синтеза не только β-, но и δ-цепи, входящей в состав гемоглобина A2, в результате чего содержание гемоглобина A2 может быть нормальным или даже резко пониженным.
Гетерозиготная β-талассемия
Гетерозиготная β-талассемия — результат наследования заболевания лишь от одного из родителей. Эта талассемия чаще всего протекает с нерезко выраженными клиническими проявлениями, реже с выраженной клинической симптоматикой. Возможно бессимптомное течение заболевания. Жалобы больных гетерозиготной талассемией сводятся к повышенной утомляемости, слабости, снижению работоспособности, особенно в случаях, когда больной занимается физическим трудом. При осмотре больного иногда обращает на себя внимание небольшая бледность, изредка легкая иктеричность кожи и склер.
Характерным симптомом гетерозиготной β-талассемии является небольшое увеличение селезенки.
Гематологические показатели при гетерозиготной талассемии могут варьировать в значительных пределах. Содержание гемоглобина нормальное или близкое к норме. Так называемая thalassemia minima протекает с уровнем гемоглобина 6,83—7,45 ммоль/л (110—120 г/л), чаще всего обнаруживается снижение гемоглобина до 5,59—6,21 ммоль/л (90—100 г/л) — thalassemia minor. Очень редко имеет место снижение уровня гемоглобина до 4,34 ммоль/л (70 г/л). Анемия носит, как правило, гипохромный характер. Цветовой показатель может снижаться до 0,5—0,6, чаще всего он равен 0,7—0,8. Кроме гипохромии эритроцитов часто выявляется анизо- и пойкилоцитоз, а также мишеневидность эритроцитов той или иной степени. Наличие этого признака не является обязательным для гетерозиготной талассемии, так как он нередко обнаруживается при железодефицитной анемии, интоксикации свинцом, а также у лиц, перенесших с пленэктомию.
Характерным для талассемии является наличие базофильной пунктации эритроцитов.
Содержание ретикулоцитов обычно повышается до 2—5 %, обнаруживается значительное раздражение красного ростка костного мозга, в 2—3 раза превышающее то, которое соответствует данному уровню ретикулоцитов. Уменьшено количество зрелых эритрокариоцитов, содержащих гемоглобин. Содержание гранул железа в костном мозге увеличено или реже нормальное. Сидеробласты с гранулами железа, кольцом окружающими ядро, обнаруживаются сравнительно редко.
Содержание железа сыворотки у больных гетерозиготной талассемией нормальное либо повышенное. Запасы железа, определенные с помощью десфералового теста, также повышены.
Характерным признаком гетерозиготной β-талассемии является повышение осмотической резистентности эритроцитов. Нередко 100 % гемолиз при талассемии наступает лишь в дистиллированной воде. Иногда используется метод определения осмотической резистентности в низких концентрациях хлорида натрия в качестве отборочного теста при популяционном исследовании. Однако этот тест неспецифичен, он может быть положительным и при других видах гипохромной анемии. Почти у 3/4 больных гетерозиготной β-талассемией обнаруживается повышение уровня непрямого билирубина.
Диагноз гетерозиготной β-талассемии ставится на основании повышения содержания фракции гемоглобина A2 до 4,2—8,9 % (от общего количества гемоглобина). Для количественного определения гемоглобина A2 используется метод электрофореза на ацетатцеллюлозе. Примерно у половины больных обнаруживается увеличение содержания фетального гемоглобина до 2,5—7 %.
Важным диагностическим признаком является наличие подобного заболевания у кого-либо из членов семьи.
α-Талассемия
Синтез α-цепи глобина в отличие от синтеза β-цепи контролируется двумя парами, по всей вероятности, неравнозначных генов. Поэтому возможно много различных вариантов α-талассемии.
В случае полного отсутствия α-цепи, при гомозиготном нарушении функции всех четырех аллелей у плода не может быть фетального гемоглобина, что приводит к развитию гидроцефалии (водянки головного мозга), а затем к внутриутробной гибели плода. При поражении одного или двух генов имеет место анемия, чаще всего нерезко выраженная. Клинические проявления α-талассемии с поражением двух генов, вероятно, зависят от того, какие именно гены поражены.
Клиническая картина болезни почти полностью соответствует клинике гетерозиготной β-талассемии. Нередко обнаруживается увеличение селезенки, реже печени. Определяются умеренная гипохромная анемия с наличием мишеневидных эритроцитов и эритроцитов с базофильной пунктацией, небольшое повышение уровня ретикулоцитов и резкое раздражение красного ростка костного мозга, незначительная гипербилирубинемия, повышение железа сыворотки и осмотической резистентности эритроцитов. Характерно наличие в семье кровных родственников, страдающих такой же анемией. Однако, в отличие от β-талассемии, при α-талассемии не увеличивается количество фетального гемоглобина и гемоглобина A2 вследствие того, что они, так же как и гемоглобин A, содержат α-цепь. Следовательно, в отличие от β-талассемии, соотношения между фракциями при α-талассемии не изменяются. Предположить наличие α-талассемии можно в тех случаях, когда клиническая картина заболевания напоминает β-талассемию, но нет увеличения содержания гемоглобина A2 и F. Диагноз а-талассемии должен основываться в этих случаях лишь на изучении биосинтеза цепей глобина in vitro.
Иногда диагноз α-талассемии может быть поставлен у новорожденных. При исследовании их крови электрофоретически обнаруживается гемоглобин Bart, лишенный α-цепи и состоящий из четырех γ-цепей.
Гемоглобинопатия H
Гемоглобинопатия H — один из вариантов α-талассемии. Характеризуется сравнительно нетяжелым течением, значительным увеличением селезенки, печени, небольшой желтухой за счет увеличения непрямого билирубина, анемией различной степени выраженности, но чаще всего с содержанием гемоглобина не ниже 4,34— 5,59 ммоль/л (70—90 г/л).
Отмечаются выраженная гипохромия эритроцитов, мишеневидность, базофильная пунктация. Так же как и при других формах талассемии, при гемоглобинопатии H обнаруживаются признаки неэффективного эритропоэза — резкое раздражение красного ростка костного мозга при небольшом повышении уровня ретикулоцитов.
Особенностью, отличающей гемоглобинопатию H от других форм талассемии, являются множественные мелкие включения во всех эритроцитах, которые появляются в клетках после инкубации с красителем крезиловым ярким.
Они обусловлены выпадением в осадок под влиянием красителя-окислителя нестабильного гемоглобина H, состоящего из четырех β-цепей. Этот гемоглобин нестабилен также в растворе гемолизата. Он выпадает в осадок при температуре 55°С в течение 1 ч, а также в среде, содержащей изопропиловый спирт.
При электрофорезе при pH 8,6 гемоглобин H движется впереди нормального гемоглобина A.
При pH 6,5 гемоглобин H движется к аноду, а гемоглобин A — к катоду.
βδ-Талассемия
Для βδ-талассемии характерно нарушение синтеза как β-, так и δ-цепи глобина.
Клинически гетерозиготная βδ-талассемия не отличается от гетерозиготной β-талассемии. Обычно при гетерозиготной β-талассемии наблюдается увеличение количества гемоглобина A2. Однако гемоглобин A2 содержит δ-цепь, и, следовательно, при сочетании β-талассемии с δ-талассемией отсутствует наиболее характерный лабораторный признак β-талассемии — увеличение содержания гемоглобина A2.
Нередко при этом обнаруживается увеличение гемоглобина F при нормальном или пониженном количестве гемоглобина A2 (так называемая HbF-талассемия).
При гомозиготной β-талассемии, сочетающейся с δ-талассемией, почти весь гемоглобин у ребенка составляет гемоглобин F. содержание гемоглобина A2 при этом либо снижено, либо он вообще отсутствует. Имеются данные о более легком течении гомозиготной талассемии при 100 % содержании фетального гемоглобина. Болезнь протекает как thalassemia intermedia.
Диагностика гомозиготной β-талассемии трудностей не представляет. Более сложна она при отсутствии увеличения содержания фетального гемоглобина. В этих случаях диагноз может быть поставлен лишь при изучении биосинтеза цепей глобина.
Наследственное персистирование фетального гемоглобина
Под этим термином подразумевают гетерогенную группу состояний, характеризующихся значительным повышением синтеза фетального гемоглобина без выраженных клинических и гематологических нарушений. Впервые эти состояния были описаны в 1955 г.
У большинства гомозиготных носителей данного заболевания отмечается небольшое снижение уровля гемоглобина до 6,52— 6,83 ммоль/л (105—110 г/л), иногда нормальное его содержание при нормальном уровне эритроцитов н небольшом снижении цветового показателя. У некоторых больных удается пропальпировать селезенку. Количество ретикулоцитов в пределах нормы, уровень билирубина не повышен.
При гетерозиготном носительстве клинические проявления отсутствуют. Характерно значительное повышение уровня фетального гемоглобина. При гомозиготном носительстве содержание фетального гемоглобина может составлять 100 %, при гетерозиготном— 10—25%. В отличие от талассемии, при наследственном персистировании фетального гемоглобина содержание его во всех эритроцитах одинаковое.
Основная особенность наследственного персистирования фетального гемоглобина — это отсутствие дисбаланса между синтезом α-цепи и той цепи, с которой она должна связываться. Вследствие того что синтез γ-цепи при этом заболевании значителен, после рождения ребенка отсутствуют свободные α-цепи, которые при талассемии агрегируют и нарушают жизнеспособность эритрокариоцитов. Не наблюдается признаков неэффективного эритропоэза, почти полностью отсутствует анемия. В связи с незначительными клиническими проявлениями лечения этой талассемии не требуется.
Источник