Анемия при эрозивном эзофагите

Дистальный эрозивный рефлюкс-эзофагит (ЭРЭ) – воспалительное заболевание внутренней оболочки нижней части пищевода. Воспалительная реакция проявляется поверхностной эпителиальной деструкцией, без вовлечения в процесс более глубоких слоев пищеводной стенки. Клиническая картина выражается в изжоге, болях в эпигастральной, отрыжке, дисфагии. Лечится неосложненная форма консервативно, с использованием диетотерапии, медикаментозного лечения, физиотерапевтических методов. Часто применяются методы народной медицины. Рассмотрим подробнее, что такое эрозивный эзофагит и чем лечить патологию.

Код по МКБ 10 К21.0

Что такое эрозивный эзофагит

Эрозивный рефлюкс-эзофагит – это воспалительное заболевание пищевода, патанатомической основой которого является нарушение целостности слизистой органа желудочным рефлюктатом. Это один из наиболее актуальных вопросов гастроэнтерологии.

Эрозивный эзофагит пищевода

В развитии рефлюкс-эзофагита главную роль играют следующие факторы:

- Недостаточность нижнего сфинктера пищевода (НПС). Слабость сфинктера может быть абсолютной и относительной. К относительной несостоятельности относят случаи повышения внутрижелудочного давления. Интенсивное сокращение антральной части желудка может вызвать заброс желудочного содержимого даже при нормально функционирующем НСП. Чаще встречаются случаи абсолютной недостаточность НСП, что является результатом:
  - нарушение слаженности в работе гладкой мускулатуры;
  - наличия хиатальной грыжи;
  - трансэзофагеального пролапса;
  - злоупотребления некоторыми лекарственными препаратами, расслабляющими гладкую мускулатуру (седативные средства, бета блокаторы, нитраты).

- Нарушение скорости опорожнения и очищения пищевода (клиренс пищевода). Очищение пищевода от вредоносного рефлюктата осуществляется за счет перистальтики и ощелачивающего воздействия слюны и слизи. Снижение клиренса пищевода происходит в результате курения, употребление алкоголя, жирной пищи.

- Срыв механизмов, предохраняющих слизистую от повреждения (нарушение предепитэлиального водно-слизистого слоя, содержащего бикарбонаты).

Нарушение всех этих функций ведет к развитию ГЭРБ – это самопроизвольный, многократно повторяющийся заброс рефлюктата из желудка и двенадцатиперстной кишки в полость пищевода, в результате чего в пищеводе развивается разной степени выраженное воспаление, сопровождающееся типичной клинической картиной.

Нарушение всех этих функций ведет к развитию ГЭРБ – это самопроизвольный, многократно повторяющийся заброс рефлюктата из желудка и двенадцатиперстной кишки в полость пищевода, в результате чего в пищеводе развивается разной степени выраженное воспаление, сопровождающееся типичной клинической картиной.

Эрозивный рефлюкс-эзофагит: симптомы

Иногда терминальный рефлюкс-эзофагит протекает с минимальной клинической картиной, больные жалуются на слабо выраженный дискомфорт в эпигастральной области. А порой и эти симптомы отсутствуют.

Но чаще ЭРЭ протекает с яркой клинической картиной. Выделяют жалобы со стороны пищевода и со стороны других внутренних органов.

Пищеводные симптомы эрозивного эзофагита:

изжога, чаще после погрешности в диете, но иногда изжога возникает вне зависимости от съеденной пищи;
боли в области желудка и ретростернальной области, могут иметь давящий характер, отдавать в левую руку, но в отличие от кардиальных, они проходят от приема антацидов, чаще им предшествует прием пищи;
дисфагии различной степени выраженности, но в отличие от рака пищевода, они носят преходящий характер;
отрыжка;
если заболевание протекает тяжело, возможно появление рвоты с примесью крови.

К внепищеводным симптомам дистального эрозивного рефлюкс-эзофагита относятся:

со стороны сердечно-сосудистой системы – аритмии, тахикардии, нарушения проводимости, кардиалгии;
со стороны брохно-легочной – ночные апноэ, надсадный кашель;
со стороны оториноларингологических органов – хронические ларингиты, фарингиты;
со стороны полости рта – хронические стоматиты, повреждение зубной эмали, пародонтиты;
со стороны крови – анемии.

Классификация ЭРЭ

	Таблица 1. Классификация ЭРЭ
Наименование классификации	Интенсивность эрозивного поражения
Классификация Григорьева П.Я.	Степень 0	Степень I	Степень II	Степень III	Степень IV	Степень V
Классификация Григорьева П.Я.		Незначительное покраснение tunica mucosa (слизистой оболочки) в терминальной части органа, ее непрерывность сохранена.	Не более двух эрозий tunica mucosa, не выходящих за пределы одной ее складки	Соединяющиеся между собой дефекты tunica mucosa, прикрытые кровью и омертвевшей тканью, Площадь деструкций не более половины дистального отдела органа.	Расположенные по всей окружности пищеводного отверстия, соединяющиеся между собой некротические и геморрагические деструкции, занимают всю tunica mucosa нижнего отдела пищевода.	Глубокие дефекты различной локализации, сужение пищевода, рубцовые изменения его стенок.
Классификация Окорокова А.Н.		Экссудация и эритема tunica mucosa, на ее поверхности густой секрет бокаловидных клеток.	На фоне гиперемии и экссудации появляются отдельные поверхностные дефекты эпителия, не затрагивающие базальную мембрану.	Множественные деструкции и геморрагии tunica mucosa, в условиях переполнения ее сосудов кровью и значительного отека.	Поверхностные дефекты tunica mucosa локализуются вдоль всего пищевода, сама оболочка легкоранима, покрыта фибринозным сероватым налетом..	х
Классификация Savary-Miller		Отдельные покраснения tunica mucosa с просачиванием жидкости через сосудистую стенку и без него.	На фоне гиперемии и экссудации появляются отдельные поверхностные дефекты эпителия, не затрагивающий базальную мембрану.	Деструкции tunica mucosa занимающие всю окружность просвета пищевода, покрыты кровью и сероватой фибриновой пленкой.	Тяжелые осложнения: сужение пищевода, стойкое замещение плоскоклеточного эпителия пищевода на цилиндрический эпителий, язвы.	х
Классификация Hetzel-Dent	Слизистая пищевода не изменена	Чрезмерное кровенаполнение отечность tunica mucosa, без видимых дефектов ткани.	Хорошо различаемые деструкции поверхностного эпителия, занимают небольшую площадь tunica mucosa нижнего отдела пищевода.	Поверхностные и глубокие деструкции tunica mucosa занимают до половины ее площади в нижнем отделе пищевода.	Глубокие дефекты tunica mucosa в любом отделе пищевода, либо поверхностные, соединяющиеся между собой дефекты, занимающие весь нижний отдел пищевода	х
Классификация Los Angeles		Степень А	Степень В	Степень С	Степень D	х
Классификация Los Angeles		Не более двух эрозий tunica mucosa, не выходящих за пределы одной ее складки.	Присутствие в границах одной складки tunica mucosa крупной эрозии	Деструктивные процессы распространяются на несколько складок tunica mucosa, но не на всю окружность пищеводного отверстия.	Деструкции сливаясь, занимают почти всю окружность просвета пищевода.	х

Эрозивный рефлюкс-эзофагит 1 степени

Хронический дистальный катаральный рефлюкс эзофагит – это легко поддающаяся лечению 1 стадия не эрозивного заболевания. Жалоб больные не предъявляют. Эндоскопически в дистальном отделе пищевода определяется картина катарального эзофагита – ярко выраженная гиперемия на фоне отека тканей. На слизистой единичные, небольшие эрозии. 1 степень заболевания не требует специальной лекарственной терапии, обычно достаточно:

соблюдать диету;
наладить регулярный, малыми порциями, многократный прием пищи;
не носить стягивающую одежду и тугих поясов;
исключить курение и алкоголь;
исключить нагрузки на брюшной пресс.

Приветствуется фитотерапия.

Эрозивный рефлюкс-эзофагит 2 степени

Если болезнь прогрессирует, заболевание переходит во 2 стадию. Для 2 степени эрозивного эзофагита характерно появление у больного типичных жалоб, возникающих после погрешностей в диете. Появляются как жалобы со стороны пищевода, так и со стороны других органов.

Терминальный эрозивный эзофагит

Эндоскопически возможно выявление наиболее частой формы эзофагита – терминального эзофагита – в дистальном отделе пищевода на фоне ярко выраженного отека и гиперемии слизистой, множественные точечные кровоизлияния.

По мере прогрессирования процесса, появляются множественные, временами сливающиеся эрозии, но эрозии не распространяются на всю слизистую, перемежаясь с участками неповрежденной ткани, внутренняя оболочка пищевода покрыта в дистальном отделе гнойно-кровянистым экссудатом. Иногда выявляются линейные эрозии.

ЭРЭ 2 степени, кроме общих мероприятий требует уже серьезной медикаментозной терапии. Здесь чаще назначают антагонисты H2 рецепторов (Фамотидин) + прокинетики, возможен вариант добавления в схему лечения ИПН (ингибиторов протонного насоса), например, Омепразола.

Эрозивный эзофагит 3 степени

Это уже тяжелое поражение пищевода. Жалобы у больного присутствуют постоянно. В процесс вовлекается практически весь ЖКТ (гастрит, дуоденит, бульбит). При эндоскопии: множественные эрозии и язвы, покрытые геморрагическим и псевдомембранозным (фибринозным) экссудатом, циркулярно поражающие дистальный отдел пищевода. Тяжелое состояние больного требует массивной терапии большими дозами препаратов – ИНР + ИПП + прокинетики + антацидные препараты. Назначают терапию вовлеченных в процесс органов.

ЭРЭ 4 степени

Это самая тяжелая стадия заболевания, стадия осложнений. Эндоскопически определяются глубокие язвы пептической этиологии, рубцовые сужения пищевода, геморрагии, замещение плоскоклеточного эпителия пищевода на цилиндрический, свойственный кишечнику (пищевод Барретта). Лечение в этой стадии, в основном, хирургическое.

ГЭРБ у детей

Патогенетические причины эрозивного эзофагита у детей те же, что и у взрослых. Основными моментами, запускающими процесс у ребенка, являются:

дисфункция ВНС;
избыточное питание;
скользящая грыжа пищевода;
дисплазия соединительной ткани.

Тактика лечения зависит от возраста ребенка и выраженности воспалительного процесса. У детей младшего возраста коррекция процесса идет в основном за счет налаживания пищевого режима. У старших детей возможно применение лекарственных препаратов:

ИПП (Рабепразол);
прокинетиков (Домперидон);
антациды.

При безуспешности консервативной терапии выполняют фундопликацию по Ниссену.

Диагностика

При подозрении на эрозивный эзофагит всем больным проводят обследование:

Эндоскопическое исследование – позволяет определить локализацию, степень тяжести и характер повреждения. В случае необходимости при эндоскопическом исследовании берут биопсию подозрительных тканей для дальнейшего гистологического и цитологического исследования.
Рентгенологическое исследование применяют для определения стриктур пищевода, кроме того, метод позволяет выявить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ГПОД, патологические изменения диафрагмы.
Пищеводная манометрия – позволяет исследовать перистальтику пищевода, слаженность в работе пищеводных сфинктеров и моторикой органа.
Определение количества кислоты, попадающей в пищевод в течение суток – метод выявляет как часто и как длительно у больного случаются рефлюксные эпизоды в течение суток и что этому способствует. Также определяется скорость нейтрализации кислоты в пищеводе.

Диагностка дистального эрозивного эзофагита

Лабораторная диагностика включает:

анализ периферической крови;
анализ кала на присутствие крови;
коагулограмма.

Дифференциальная диагностика рефлюкс-эзофагита проводится:

с коронарной патологией (стенокардия, инфаркт миокарда), миокардитами, кардиопатиями, клапанными пороками сердца.
при нарушениях со стороны оториноларингологических органов, необходимо исключить опухоли гортани;
при выраженном надсадном кашле необходимо исключить хронические заболевания и опухоли легких;
в обязательном порядке исключается рак желудка.

Лечение эрозивного эзофагита

Лечение ЭРЭ включает в себя:

методы, направленные на изменение условий жизни, вызвавших заболевание;
медикаментозную терапию;
лечение альтернативными средствами.

Основой лечения любой патологии органов пищеварения должна быть правильная, научно обоснованная диета. При эрозивном рефлюкс-эзофагите она предполагает, прежде всего, исключить из меню продукты, действующие раздражающе на париетальные клетки желудка и расслабляюще действующие на пищеводный сфинктер (кофе, шоколад, газированные напитки). Пища должна быть вареная, либо приготовлена на пару. Необходимо питаться регулярно и часто, принимая пищу небольшими порциями. Диета при ЭРЭ подбирается индивидуально.

Больному с эрозивным эзофагитом, необходимо избегать физических и эмоциональных перегрузок. Спать надо с приподнятым изголовьем.

Необходимо отказаться от алкоголя и курения.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия во многом зависит от степени выраженности воспалительного процесса. Продолжительность лечения и количество принимаемых препаратов определяется тяжестью заболевания.

Эрозивный эзофагит пищевода лечение

Антациды и альгинаты

Препараты этих групп повышают рН желудочного сока, тем самым снижают кислотную агрессию на слизистую пищевода. Обволакивают слизистую, обеспечивая защиту клеток эпителия. Наиболее используемые антациды – это Гастал, Фосфалюгель, Маалокс. Длительно применять эти препараты нельзя, может возникнуть нарушение обмена микроэлементов. В последнее время все чаще применяются комбинированные препараты – альгинаты. Попадая в желудок, альгинаты образуют на поверхности его содержимого густую пенистую массу. При рефлюксе эта масса попадает в пищевод, благотворно действуя на его слизистую, способствуя эпителизации эрозивных повреждений. Наиболее действенные альгинаты – Топалкан, Гевискон.

Антисекреторные препараты

ИГР – препараты угнетают действие гистамина, являющегося посредником синтеза и выделения соляной кислоты. Эти препараты назначают при лечении легких катаральных форм эзофагита, так как их действие бывает недостаточным при лечении эрозивного эзофагита. Наиболее часто используются таблетки – Циметидин, Ранитидин, Фамотидин, Роксатидин.
ИПП – препараты этой группы блокируют синтез соляной кислоты на ионном уровне, тем самым длительно и эффективно повышают рН желудочного содержимого. Наиболее эффективным считается Эзомепразол (Этанера, Эзокар), хотя и другие ИПП (Омепразол, Пантопразол, Рабепразол) широко используются в клинике.

Прокинетики

Препараты, ускоряющие продвижение пищевого содержимого желудка в кишечник, за счет усиления его перистальтики. В результате устраняются застойные явления в желудке, повышается тонус сфинктеров пищевода. Наиболее действенными считаются Ганатон и Домперидон.

Хирургическое лечение эрозивного эзофагита

Безуспешность консервативной терапии, наличие осложнений и кровотечений – показания для хирургического лечения. Чаще всего выполняется фундопликация по Ниссену.

Схемы лечения ЭРЭ

Существуют две основных схемы лечения эрозивного эзофагита при ГЭРБ:

при использовании схемы step up лечение начинают с наиболее слабых мер – изменение стиля жизни + антациды, при неэффективности добавляют ИГП, затем прокинетики и только потом ИПП.
при использовании схемы step down назначают сразу ИПП в полной дозе, купируют симптоматику, а затем переходят на более слабые препараты.

Лечение заболевания не менее 6 недель.

Для предотвращения рецидивов назначается поддерживающая терапия. На сегодняшний день, наиболее рациональным считается назначение ИПП в небольших дозах.

Анемия при рефлюкс-эзофагите

Существует несколько причин возникновения анемии при эрозивном рефлюкс-эзофагите:

В результате воспалительной реакции в процессе рефлюкс-эзофагита повреждаются ткани, а значит и питающие их сосуды.
Язвы – это глубокие дефекты слизистой пищевода, поначалу кровотечение из них умеренное, кровь попадает в просвет пищевода, а затем в желудок, но без должного лечения, язвенный процесс имеет тенденцию к расширению и углублению. Нарушив целостность крупного сосуда, язвенный дефект может вызвать массивное кровотечение. Углубление язвенного дефекта может вызвать прободение пищевода и массивное внутрибрюшное кровотечение и перитонит.
После заживления, язвенный дефект рубцуется, замещаясь грубой соединительной тканью. Стенка пищевода перестает быть эластичной и легко травмируется при прохождении твердой пищи, возникает кровотечение.

Хроническая потеря крови и развивающаяся анемия резко снижают восстановительный потенциал организма и его защитные свойства.

Лечение постгеморрагической анемии определяется величиной кровопотери и состоянием красной крови (изменением количества эритроцитов, их размера, количества содержащегося в них гемоглобина). При небольших и умеренных кровопотерях назначают кровоостанавливающие средства, препараты железа, витаминные комплексы. При массивных кровопотерях требуются срочные реанимационные мероприятия.

Лечение ЭРЭ средствами народной медицины (фитотерапия)

Лечение травами широко используется при лечении ГЭРБ. Особенно это оправдано при 1 степени эрозивного эзофагита, когда воспаление носит катаральный характер и грубые органические и функциональные нарушения отсутствуют. Фитотерапия предполагает следующие правила:

лечение травами не может заменить полноценной лекарственной терапии, может быть использовано как дополнение к основному лечению;
для фитотерапии есть свои показания и противопоказания;
лечение народными средствами способно вызвать тяжелую аллергию, прежде чем начать употреблять ту или иную траву, необходимо убедиться, что у вас нет на нее аллергии;
лучше употреблять знакомые растения, чтобы не нанести себе вреда.

При эрозивном эзофагите используются:

Успокаивающие травы – корень валерианы лекарственной, пассифлора, горицвет весенний, мелисса и мята.
Обволакивающие средства – сок алоэ, лен, семена подорожника, картофельный сок, прополис.
Противовоспалительные растения – зверобой, девясил, черемуха.

Прогноз

Эрозивный эзофагит – это тяжелое заболевание, юноши им страдающие, освобождаются от службы в армии. Однако прогноз рефлюкс-эзофагита, если отсутствуют осложнения, для жизни и трудоспособности вполне благоприятный. Важно не допустить развития осложнений. Для этого необходимо выполнять рекомендации врача по диете, образу жизни, воздерживаться от вредных привычек, принимать поддерживающую терапию, лечить сопутствующие заболевания (гастриты, ГПОД, патологию кардии желудка).