Анемия после операции на желудке

Многие потенциальные пациенты задают себе вопрос: можно ли делать операцию при низком уровне гемоглобина?

Любая операция, независимо от уровня сложности, является вмешательством в естественное состояние организма. Направленная в конечном итоге на принесение пользы, иногда даже на спасение жизни, операция причиняет всем органам и системам значительный стресс. Значительное влияние на скорейшее восстановление после операции играет уровень гемоглобина в крови пациента.

Как известно, гемоглобин – белок, содержащий железо, что обеспечивает способность переносить кислород, растворенный в плазме крови, во все ткани организма. Это жизненно необходимый элемент, от уровня которого зависит здоровье, а иногда и жизнь послеоперационного пациента.

Во время оперативного вмешательства организм испытывает серьезное внешнее воздействие, некоторые его факторы непосредственно влияют на количество эритроцитов, вследствие чего и снижается уровень гемоглобина. Рассмотрим основные причины, по которым может падать гемоглобин в организме после операций.

Во время операции кровопотеря, хоть и является острой, тем не менее, ожидаема и даже прогнозируема. Можно учесть риски развития анемии в период после операции вследствие потери крови. В случаях вмешательств, предполагающих серьезную кровопотерю либо ее риск во время самой операции (повреждение сосудов, соскальзывание зажимов и другие форс-мажорные обстоятельства) врачи готовы поддержать организм немедленным переливанием плазмы крови.

2.Общая анестезия. Всем известно, что. Кроме блага освобождения от боли, общий наркоз в той или иной степени неблагоприятно воздействует на разные системы организма. Под действием наркоза многие его функции меняются. Эти изменения зависят не только от вида наркоза, самого препарата, но и от функционального состояния пациента, его возраста, особенности патологий, в том числе и сопутствующих причине хирургического вмешательства.

На систему кровообращения напрямую воздействуют все компоненты анестезии:

• угнетающее воздействие на сердечную мышцу;
• искусственное снижение кровяного давления;
• изменение состава крови;
• нарушение микроциркуляции крови.

Поэтому многие виды анестезии непосредственно влияют на кислородотранспортную способность эритроцитов. Однако, роль наркоза в этих изменениях трудно выделить из общей стрессовой реакции организма.

3.Операции на определенных органах. При оперативном вмешательстве в работу некоторых систем, например, желудка, тонкого и толстого кишечника нарушаются процессы всасывания, в том числе и железа, а также уменьшается синтез фолиевой кислоты и усваивание витамина В12. Почти в половине случаев после подобных операций у пациентов возникает железодефицитная или В12дефицитная анемия, требующая, помимо диетического питания, лечения препаратами железа, а в тяжелых случаях – переливания крови.

Уровень гемоглобина перед операцией является очень важным фактором, влияющим на восстановление пациента и возможность послеоперационных осложнений. Поэтому перед любым операционным вмешательством назначается обследование, включающее в себя общий анализ крови, который, в частности, дает ответ на вопрос о концентрации гемоглобина.

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ! По данным современных исследований, анемия в предоперационном анамнезе повышает шансы на неблагоприятный исход более, чем на 40%! Минимально допустимая относительно безопасная концентрация гемоглобина для будущих пациентов хирурга составляет 100 г/л, то есть гематокрит (соотношение кровяных телец к общему объему крови) должен составлять не менее 30%.

Если необходима экстренная операция, от которой зависит жизнь пациента, то в случае критического снижения показателей гемоглобина показано переливание крови.

Делать операцию при низком гемоглобине очень опасно: железодефицитная анемия, а также недостаток витамина В12 несут серьезные риски при проведении операций. При плановом хирургическом вмешательстве, если в результате предоперационного обследования установлена анемия, рекомендуется до операции пройти лечение и восстановление, иногда до нескольких недель. Последствия операции при низком гемоглобине могут быть очень серьезными, вплоть до смерти пациента в послеоперационном периоде.

У пациентов с высокой степенью риска при анемии (с дооперационным гематокритом 28 и менее %) низкие показатели гемоглобина в сочетании с операционным стрессом являются причиной повышенного износа сердечной мышцы. Этот фактор занимает третье место среди причин летального исхода в течение 30 дней после операции.

Это заболевание поддается лечению лишь симптоматически, оно, к сожалению, пожизненно. Повысить уровень гемоглобина у таких больных можно только путем переливания крови, что и делается в несколько этапов до и после операции, если она необходима по жизненным показателям.

Лечение постоперационной анемии

Восстановление приемлемого показателя гематокрита в крови пациента после операции происходит по тем же принципам, что и лечение анемии, выявленной в анамнезе:

• прием препаратов железа, дополнительно назначают витамин С;
• несколько курсов инъекций витамина В12 и ферменты для поддерживания всасывающей функции;
• фолиевая кислота и продукты, содержащие ее;
• при сильной потере крови – переливание (крайняя мера, сопряженная с дополнительными рисками, поэтому проводится только по жизненным показаниям);
• диета, богатая протеинами, но с некоторым ограничением жиров (мясо, субпродукты, рыба, яйца, молочные продукты, овощи и фрукты, зелень).

Коррекция анемии после операции проводится под строгим врачебным контролем. Лечение препаратами назначается исключительно врачом в зависимости от вида и степени анемии. Наладить лечебное питание и придерживаться его в послеоперационном периоде пациенту под силу самостоятельно.

К сожалению, низкий гемоглобин после операции – довольно распространенное явление, поэтому необходимо своевременно выявить и адекватно устранить анемию. Лучше, чтобы малокровие не стало дополнительным фактором риска при проведении оперативного вмешательства. Поэтому так важно контролировать уровень гемоглобина в течение жизни.

После гастрэктомии, у многих больных, в течение 5 лет после операции, возникает нормо- и гипохромная анемия, приобретая порой мегалобластический, пернициозный характер [А.И.Гольдберг 1962; Ю.Е.Березов 1957; Ю.М. Панцырев 1973; О.Л.Гордон 1960, Д.И.Гольдберг 1962, Г.Ф. Маркова, 1962, П.М.Альперин 1963], Что обусловлено, по мнению ряда авторов [Маркова Г.Ф.1969; Цеханович Т.И.1976], нарастающим с годами дефицитом витамина В12, сывороточного железа и гипопротеинемией.

Наблюдения Марковой Г.Ф.(1969) свидетельствуют о том, что пониженное содержание гемоглобина и эритроцитов у больных после гастрэктомии наблюдалось довольно часто. Так содержание гемоглобина менее 83 г/л было у 25%, а эритроцитов менее 4,0х1012/л почти у трети больных. В итоге выраженная анемия наблюдалась у 10% больных.

После операций на желудке могут встречаться два вида анемии: железодефицитная и белководефицитная [Шалимов А.А. 1987]. Доказательством этого служат многочисленные исследования отечественных [А.М.Бетанели,1963, А.А.Бусалов,1963, Г.Д.Вилявин, 1963, А.А.Вишневский, 1956, А.Е.Захаров,1962, Г.Г.Карованов, 1962, М.И. Кузин, 1967, М.И. Петрушинский, 1959, и др.] и зарубежных авторов [Drapans и Shim,1961, Kickens и Lundh,1957, Ellison Everson,1954, Mac Lean,1954, Fontana M.G.1988; Harju E.1990; Попова Д.1988;], которые показали, что у значительной части больных после операции на желудке, связанных с резекцией последнего, или гастрэктомией, развиваются тяжелые функциональные расстройства главных пищеварительных желез — поджелудочной железы и печени, переходящие с течением времени в органические. Благодаря этому нарушаются все виды обмена веществ, в том числе белковый и минеральный. Гипохромная анемия наблюдается у 17-37% оперированных; у 9% отмечается выраженная гипохромная анемия с анизопойкилоцитозом [А.Р.Гвамичиани, К.А. Гарсиашвилли,1956]. По данным Wellensten (1958), Д.Г.Ойстраха (1938), анемия и сидеропения чаще встречаются после гастрэктомии.

В последние годы все более определенно намечается генетическая связь анемии после полного удаления желудка со сроком после операции и с нарушениями обмена железа и витамина В12. Ранняя анемия происходит от недостатка железа, поздняя — от недостатка витамина В12. И если первая носит характер гипохромной, то вторая — пернициозной с мегалобластическим кроветворением [П.М.Альперин с соавт.,1963, Reiner и Zollner, 1956].

После резекции желудка, а особенно гастрэктомии происходит нарушение всасывания железа, витаминов В12, С, фолиевой кислоты. Отмечается дефицит железа, что является следствием ахлоргидрии и нарушением обмена железа. После гастрэктомии могут наблюдаться клинические проявления скрытого авитаминоза В12 прогрессирующая слабость, жжение в языке, парестезии [А.И.Гольдберг,1960].

Р.Г.Курбангалиев (1967) считает, что помимо самой гастрэктомии, выполненной по поводу рака, рецидивы последнего и особенно отдаленные метастазы также нарушают эритропоэз. Клинически и рентгенологически иногда очень трудно бывает разобраться в характере анемий после таких операций. Такие больные нередко расцениваются как безнадежные и не получают полноценного лечения, что приводит к крайней анемизации их организма.

Ю.М.Хомяков (1957) приводит данные о 4 больных с анемиями после гастрэктомии по поводу рака; причиной малокровия у них длительное время считали метастазы и рецидивы опухоли. У больных развилась тяжелая степень малокровия, и лишь тщательное лабораторное и клиническое исследование позволило установить, что эти анемии являются агастральными. Лечение витамином В12, В1, гемотрансфузиями и др. препаратами восстановило эритропоэз и здоровье больных.

В итоге большинство клиницистов признают наиболее действенными методами лечения анемии после гастрэктомии витамин В12 и железо [Гольдберг Д.И., Гольдберг А.И.,1962, Mannheimer и Reimer,1953, Hobbs,1961 и др.].

Ю.М.Панцырев (1973) среди патогенетических факторов агастральной анемии выделяет следующие:

выпадение привратникового механизма — ускорение пассажа по тощей кишке — нарушение ионизации и резорбции железа — нарушение гемоглобинообразования и эритропоэза;

выпадение секреторной функции желудка — атрофический еюнит — скрытое кровотечение;

3. выпадение продукции гастромукопротеина — изменение кишечной флоры — нарушение всасывания и разрушение витамина В12 — расходование внутренних запасов витамина В12 (эндогенный В12-авиатиминоз).

Таким образом, можно сделать вывод, что использование еюногастропластики после гастрэктомии, сохраняя трансдуоденальный пассаж пищи, замедляя пассаж по тонкой кишке позволит, в известной мере, предупредить или уменьшить тяжесть агастральной анемии.