Анемия показания для госпитализации

I.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название
протокола: ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

2. Код
протокола:

3. Код(ы)
МКБ-10:

D
50
Железодефицитная
анемия

D
50.0
Постгеморрагическая
(хроническая) анемия

D
50.8
Другие
железодефицитные
анемии

D
50.9
Железодефицитная
анемия
неуточненная

4. Дата
разработки протокола:
2013г.

5. Сокращения,
используемые в протоколе:

ДЖ – дефицит
железа

ДНК –
дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖДА –
железодефицитная анемия

ЖДС –
железодефицитное состояние

ЦП – цветовой
показатель

6. Категория
пациентов*: взрослые

7. Пользователи
протокола:
врач-гематолог, терапевт, гастроэнтеролог,
хирург, гинеколог

2. МЕТОДЫ,
   ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И
   ЛЕЧЕНИЯ**

8. Определение

Железодефицитная
анемия (ЖДА) – клинико–гематологический
синдром, характеризующийся нарушением
синтеза гемоглобина в результате
дефицита железа, развивающегося на фоне
различных патологических (физиологических)
процессов, и проявляющийся признаками
анемии и сидеропении (Л.И.Дворецкий,
2004г.).

9. Клиническая
классификация

Общепринятой
классификации железодефицитной анемии
на данный момент не существует.

Клиническая
классификация железодефицитной анемии
(для Казахстана).

В диагнозе
железодефицитной анемии необходимо
выделить 3 момента:

1. Этиологическую
форму (будет уточнена после дообследования)

● Вследствие
хронических кровопотери (хроническая
постгеморрагическая анемия)

● Вследствие
повышенного расхода железа (повышенной
потребности в железе)

● Вследствие
недостаточного исходного уровня железа
(у новорожденных и детей младшего
возраста)

● Алиментарная
(нутритивная)

● Вследствие
недостаточного всасывания в кишечнике

● Вследствие
нарушения транспорта железа

2. Стадии

А. Латентная:
снижено Fe в сыворотке крови, дефицит
железа без клиники анемии (латентная
анемия)

Б. Клинически
развернутая картина гипохромной анемии.

3. Степень
тяжести

Легкая
(содержание Hb 90-120 г/л)

Средняя
(содержание Hb 70-89 г/л)

Тяжелая
(содержание Hb ниже 70 г/л)

Пример:
Железодефицитная анемия,
постгастрорезекционная, стадия Б,
тяжелой степени тяжести.

10. Показания
для госпитализации с указанием типа
госпитализации***
(плановая, экстренная)

Тип
госпитализации – плановый.

Показания:

• Средняя
  степень тяжести анемии – гемоглобин
  от 70 до 90 г/л, при выраженном анемическом
  и циркуляторно-гипоксическом синдроме,
  наличие сопутствующей патологии со
  стороны сердечно-сосудистой, дыхательной,
  пищеварительной и почечной систем.

• Пациентки
  с обильными и длительными менструациями;

• Отсутствие
  эффекта от противоанемической терапии
  в амбулаторных условиях.

• Подготовка
  к плановому оперативному вмешательству

Тип
госпитализации – экстренный для
терапевтической службы

Показания:

• Состояние
  после желудочно-кишечного кровотечения
  Forrest
  I,
  Forrest
  IIA;

• Тяжелая
  степень анемии, гемоглобин менее 70 г/л;

11. Перечень
основных и дополнительных диагностических
мероприятий (отдельно
перечислить обследования, которые
необходимо провести до плановой
госпитализации)

Перечень
основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ
   крови (12
   параметров)

2. Биохимический
   анализ крови (общий белок, билирубин,
   мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин
   и фракции)

3. Сывороточное
   железо, ферритин, ОЖСС, ретикулоциты
   крови

4. Общий анализ
   мочи

Перечень
дополнительных диагностических
мероприятий:

1. Флюорография

2. Эзофагогастродуоденоскопия,

3. УЗИ брюшной
   полости, почек,

4. Рентгенологическое
   исследование органов ЖКТ по показаниям,

5. Рентгенологическое
   исследование органов грудной клетки
   по показаниям,

6. Фиброколоноскопия,

7. Ректороманоскопия,

8. УЗИ щитовидной
   железы.

9. Стернальная
   пункция для дифференциальной диагностики,
   после консультации гематолога, по
   показаниям

12.
Диагностические критерии***
(описание достоверных признаков
заболевания в зависимости от степени
тяжести процесса).

1)
Жалобы и анамнез:

Сведения
из анамнеза:

Хронические
постгеморрагические ЖДА

1. Маточные
кровотечения. Меноррагии различного
генеза, гиперполименорея (menses более 5
дней, особенно при появлении первых
менструаций до 15 лет, при цикле менее
26 дней, наличие сгустков крови более
суток), нарушение гемостаза, аборты,
роды, миома матки, аденомиоз, внутриматочные
контрацептивы, злокачественные опухоли.

2. Кровотечения
из желудочно-кишечного тракта. При
выявлении хронической кровопотери
проводится тщательное обследование
пищеварительного тракта «сверху донизу»
с исключением заболеваний ротовой
полости, пищевода, желудка, кишечника,
глистная инвазия анкилостомой. У взрослых
мужчин, женщин после менопаузы основной
причиной железодефицита являются
кровотечения из ЖКТ, которые могут
спровоцировать: язвенная болезнь,
диафрагмальная грыжа, опухоли, гастриты
(алкогольные или вследствие лечения
салицилатами, стероидами, индометацином).
Нарушения в системе гемостаза могут
привести к кровотечениям из ЖКТ.

3. Донорство
(у 40% женщин приводит к скрытому
дефициту железа, а иногда, главным
образом, у женщин-доноров с многолетним
стажем (более 10 лет) — провоцирует развитие
ЖДА.

4. Другие
кровопотери: носовые, почечные,
ятро-генные, искусственно вызванные
при психических заболеваниях.

5. Кровоизлияния
в замкнутые пространства: легочный
гемосидероз, гломические опухоли,
особенно при изъязвлении, эндометриоз.

ЖДА,
связанные с повышенной потребностью в
железе:

Беременность,
лактация, период полового созревания
и интенсивного роста, воспалительные
заболевания, интенсивные занятия
спортом, лечение витамином В12 у
больных с В12 дефицитной анемией.

Одним из
наиболее важных патогенетических
механизмов развития анемии беременных
является неадекватно низкая продукция
эритропоэтина. Помимо состояний
гиперпродукции провоспалительных
цитокинов, вызванных собственно
беременностью, возможна их гиперпродукция
при сопутствующих хронических заболеваниях
(хронические инфекции, ревматоидный
артрит и др.).

ЖДА,
связанные с нарушением поступления
железа

Неполноценное
питание с преобладанием мучных и молочных
продуктов. При сборе анамнеза необходимо
учитывать особенности питания
(вегетарианство, соблюдение постов,
диеты). У некоторых больных, нарушенная
абсорбция железа в кишечнике может
маскироваться общими синдромами, такими
как стеаторрея, спру, целиакия или
диффузный энтерит. Недостаточность
железа часто возникает после резекции
кишечника, желудка, гастроэнтеростомии.
Атрофический гастрит и сопутствующая
ахлоргидрия также могут уменьшать
всасывание железа. Плохой абсорбции
железа могут способствовать снижение
продукции соляной кислоты, уменьшение
времени, необходимого для всасывания
железа. В последние годы изучается роль
хеликобактерной инфекции в развитии
ЖДА. Отмечено, что в некоторых случаях
обмен железа в организме при эрадикации
хеликобактера может нормализоваться
и без дополнительных мер.

ЖДА,
связанные с нарушением транспорта
железа

Эти ЖДА
связаны с врожденной антрансферринемией,
наличием антител к трансферрину,
снижением трансферрина за счет общего
дефицита белка.

1. Общеанемический
   синдром: слабость, повышенная
   утомляемость, головокружение, головные
   боли (чаще в вечернее время), одышка при
   физической нагрузке, ощущение
   сердцебиения, синкопальные состояния,
   мелькание «мушек» перед глазами при
   невысоком уровне артериального давления,
   Часто наблюдается умеренное повышение
   температуры, нередко сонливость днем
   и плохое засыпание ночью, раздражительность,
   нервность, конфликтность, плаксивость,
   снижение памяти и внимания, ухудшение
   аппетита. Выраженность жалоб зависит
   от адаптации к анемии. Лучшей адаптации
   способствует медленный темп анемизации.

2. Сидеропенический
   синдром:

• изменение
  кожи и ее придатков (сухость, шелушение,
  легкое образование трещин, бледность).
  Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано
  седеют, усиленно выпадают, изменения
  ногтей: истончение, ломкость, поперечная
  исчерченность, иногда ложкообразная
  вогнутость (койлонихии).

• Изменения
  слизистых оболочек (глоссит с атрофией
  сосочков, трещины в углах рта, ангулярный
  стоматит).

• Изменения
  со стороны желудочно-кишечного тракта
  (атрофический гастрит, атрофия слизистой
  пищевода, дисфагия). Затруднение глотания
  сухой и твердой пищи. 

• Мышечная
  система. Миастения (вследствие
  ослабления сфинктеров появляются
  императивные позывы на мочеиспускание,
  невозможность удерживать мочу при
  смехе, кашле, иногда ночное недержание
  мочи у девочек). Следствием миастении
  могут быть и невынашивание беременности,
  осложнения в процессе беременности и
  родов (снижение сократительной
  способности миометрия

• Пристрастие
  к необычным запахам.

• Извращение
  вкуса. Выражается в стремлении есть
  что-либо малосъедобное. 

• Сидеропеническая
  миокардиодистрофия — склонность к
  тахикардии, гипотонии. 

• Нарушения
  в иммунной системе (снижается уровень
  лизоцима, В-лизинов, комплемента,
  некоторых иммуноглобулинов, снижение
  уровня Т- и В-лимфоцитов, что способствует
  высокой инфекционной заболеваемости
  при ЖДА и появлению вторичного
  иммунодефицита комбинированного
  характера).