Анемия на фоне гломерулонефрита
Хронический Гломерулонефрит
Это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного
генеза, которое характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков,
сморщиванием почки, постепенным понижением функции, развитием артериальной
гипертензии и смертью от хронической почечной недостаточности.
Частота около 4 на 1000 вскрытий. Заболеваемость мужчин и
женщин одинаковая. Встречается во всех странах мира, но чаще в холодных.
Этиология
До конца не ясна, у части в анамнезе острый гломерулонефрит,
другие случаи не ясны. Иногда провоцирующим фактором может быть повторная
вакцинация, медикаментозная терапия — например, противоэпилептические средства.
Патогенез
В основе иммунологический механизм. Морфологически в области
базальной мембраны находят отложения иммунных комплексов, состоящих из
иммуноглобулина и комплемента. Характер иммунных отложений может быть различным:
если их много, грубые отложения, тяжелое поражение. Иногда может меняться
белковый состав самой мембраны.
Классификация
Клиническая:
а). Латентная форма — нефрит с изолированным мочевым с-мом.
б). Хронический гломерулонефрит с нефротическим компонентом
(нефрозонефрит). Основное проявление — нефротический с-м.
в). Гипертоническая форма, протекает с повышением АД,
медленно прогрессирует.
г). Смешанная форма.
Гистологическая (возникла с появлением прижизненной биопсии
с последующей электронной микроскопией.
а). Хронический гломерулонефрит с минимальными поражениями.
При эл. микроскопии выявляются изменения в базальной мембране, в основном в
подоцитах — клетках висцерального листка капсулы Шумлянского-Боумена. Выросты
подоцитов сливаются, представляя собой единую систему с иммунными отложениями.
Клиника: часто у детей (65-80%). Раньше называли липоидным нефрозом, но это
неправильно, так как нефроз — поражение почечных канальцев, а здесь поражаются
клубочки. Соответствует хроническому гломерулонефриту с нефротическим синдромом:
выраженная протеинурия (высокая селективность) может быть до 33%;
гипопротеинемия (гипоальбуминемия); отеки из-за снижения окотического давления
плазмы (гипоксия), за счет отечной жидкости еще больше уменьшается количество
белков крови — гиповолемия, вторичный гиперальдостеронизм, увеличение отеков;
гиперхолистеринемия, а также увеличение триглицеридов (до 3-5 тыс. мг). Раньше
считали, что гиперхолистеринемия компенсаторно увеличивает онкотическое
давление. Теперь установлено, что онкотическое давление за счет липидов
увеличивается незначительно. Причина же гиперхолестеринемии в снижении
липолитической активности печени. В целом это доброкачественная форма. К
смертельному исходу почти никогда не приводит, но может быть присоединение
инфекции, гипертонии, гематурии с исходом в сморщенную почку.
б). Мембранозный вариант нефрита: базальная мембрана
поражается более глубоко. При обычной микроскопии утолщается, разрывы мембраны,
большое отложение иммуноглобулинов и комплемента. Клиника чаще всего по типу
нефрозонефрита. Течение более злокачественное. Небольшая гематурия, постепенное
повышение, исход во вторично-сморщенную почку.
в). Фибропластический вариант: быстро идут процессы на
базальной мембране, происходит активация мезангия, дальнейшее разрастание
мембраны, разрастание клубочков идет медленнее. Клиника: гипертония, мочевой
синдром выражен слабо, иногда есть только периодические изменения в моче, отеков
в начале нет; затем проявляется настоящий гломерулонефрит с отеками и
гипертонией. Эта форма благоприятна по длительности течения заболевания, но
почти всегда дает исход во вторично-сморщенную почку и хроническую почечную
недостаточность.
г). Пролиферативный вариант: идет массовая пролиферация в
основном сосудистого эндотелия (эндокапиллярный тип), реже пролиферация носит
экстракапиллярный тип — со стороны Боумановской капсулы. Чаще смешанная форма,
клиника проявляется артериальной гипертензией.
д). Мембранозно-пролиферативный: б) + г) . Специально
выделяется гипертоническая форма хронического гломерулонефрита с клиникой
классической формы гипертонической болезни, но есть изменения со стороны мочи.
Cтепень изменения глазного дна может быть большая, чем при ГБ.
Дифференциальный диагноз
Острый гломерулонефрит: важен анамнез, время от начала
заболевания, удельный вес высокий на протяжении всего заболевания, а при
хроническом гломерулонефрите может быть снижение удельного веса мочи. Может
быть резко выражена гипертрофия левого желудочка. Гипертония. Решающее
значение имеет гистологическое исследование — наличие гиперпластических
процессов.
Злокачественная форма гипертонической болезни: сейчас
встречается крайне редко. Стойкое высокое АД 260/130-140 и более. Значительные
изменения на глазном дне. Затем, может присоединиться и мочевой синдром.
Хронический пиелонефрит: в анамнезе часто гинекологические
заболевания, аборты, цистит. Есть склонность к субфебрилитету. Пиурия.
Бактериоурия, раннее снижение удельного веса мочи. Наличие рентгенологических
признаков пиелонефрита (чашечки рано склерозируются, меняют свою форму).
Поликистоз почек: проявляется в 30-40 лет. Наличие
увеличенных с обеих сторон почек. Рентгенологически — наличие неровного
фестончатого края почек, кисты. Гипертония, азотемия. Рано дает хроническую
почечную недостаточность.
Амилоидоз почек: обычно картина нефротического синдрома.
Возникает на фоне длительного хронического воспаления. Часто сочетается с
амилоидозом печени и селезенки, может быть амилоидоз кишечника (понос,
истощение, снижение массы тела). Может быть и первичный амилоидоз — в анамнезе
нет нагноительных заболеваний. Может встречаться у очень старых людей; язык
становиться очень большим (не помещается во рту), увеличение сердца.
Диагностике помогает проба с конго-р. Биопсия слизистой ротовой полости или
лучше прямой кишки с пробой на амилоид (с йодом).
Диабетический гломерулосклероз: возникает при
нераспознанном диабете или при тяжелом его течении и плохом лечении.
Происходит гиалиноз сосудов почек, гибель почечных клубочков.
Клиника: только невротический синдром, и только в поздних
стадиях присоединяются гипертония и почечная недостаточность.
Миеломная болезнь с миеломной почкой: часто при поражении
почек присоединяется нефротический синдром. Диагностике помогает картина крови
и костного мозга, повышение белковых фракций крови, появление в крови
парапротеинов — белка Бен-Джонса.
Прогноз
При гломерулонефрите с минимальными изменениями — хороший.
Выздоровление может быть с дефектом — небольшой, но прогрессирующей
протеинурией. Чаще прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную
недостаточность.
Осложнения
1. При гипертонической форме — кровоизлияние в мозг, отслойка
сетчатки.
2. При нефросклерозе — присоединение различной инфекции.
3. Хроническая почечная недостаточность.
Лечение
1. При обострении стрептококковой инфекции — пеницилин.
2. При гипертонии — гипотензивные, салуретики — фуросемид,
лазикс. Дозы должны быть умеренными, т.к. из-за поражения почек может быть
кумуляция. Верошпирон.
3. Воздействие на аутоммунные процессы: кортикостероиды и
цитостатики целесообразны только при гломерулонефрите с минимальными поражениями
— это абсолютное и оправданное показание, эффект 80-100%: преднизолон 40-60 мг/сут.
3 недели. Если лечение эффективно, то положительный эффект появится на 4 неделе,
при положительном эффекте переходят на поддерживающие дозы 5-10 мг/сут. в
течение года. Терапию лучше проводить курсами, так как уменьшаются побочные
явления: а/4+3 (4 дня преднизолон, 3 дня отдых) 6/7+7, можно комбинировать
гормоны с цитостатиками — имуран 100 мг. циклофосфан 150-200 мг/сут. При
фибропластической форме цитостатики бесперспективны.
4. Для уменьшения протеинурии: индометацин 0,025.
5. Анаболические средства: ретаболил (увеличивает синтез
белка).
6. Антикоагулянты: гепарин — улучшает микроциркуляцию в
капиллярах, антипомплементарное действие, но может увеличивать гематурию.
7. Витамины в больших дозах, особенно витамин «С».
8. Глюкоза 40% раствор в/в.
9. Диетотерапия: водносолевой режим (т.к. количество воды и
соли уменьшается при отеках): при гипертонии, сердечной недостаточности —
ограничение воды: при отсутствии азотеии количество белка 1 г/кг веса: при
нефротическом синдроме белок пищи у взрослых поднимают до 2 г/кг в сут. Потеря
белка определяется в суточном количестве мочи — протеинурия свыше 5 г/сут
считается массивной.
10. Режим обычный. Постельный — в самых тяжелых случаях.
11. Курортотерапия.
12. Физиотерапия: диатермия, тепло.
13. Санация очагов хронической инфекции.
Нарушения системы комплемента при гломерулонефрите, анемии, инфекцииПри тяжелом комбинированном иммунодефиците или гипогаммаглобулинемии может иметь место частичная недостаточность Clq, обусловленная, по-видимому, дефицитом IgG, который в норме обратимо связывает Clq и замедляет его распад. В плазме больных с хроническим мезангиопролиферативным гломерулонефритом присутствует белок, получивший название нефритического фактора. Он представляет собой IgG-антитело к С3-расщепляющему ферменту (С3bВb) альтернативного пути и препятствует инактивации этого фермента, приводя к усиленному расходованию С3. Однако концентрация С3 у больных колеблется в широких пределах. В случаях ее снижения до 10 % нормы развиваются гнойные инфекции, в том числе менингит. Такой дефект обнаруживается у детей и взрослых с сегментарной липодистрофией. Липоциты служат основным источником фактора D; они синтезируют также С3 и фактор В. Нефритический фактор вызывает лизис этих клеток. При остром постинфекционном нефрите и СКВ обнаружен нефритический фактор класса IgG, связывающий и защищающий от распада С42 (С3-конвертазу классического пути). Это, как и активация комплемента иммунными комплексами, могло бы приводить к усиленному потреблению С3, характерному для таких состояний. В одном случае у больного с дефицитом компонентов комплемента и мезангиопролиферативным гломерулонефритом в крови обнаружен ингибитор фактора Н, что подчеркивает роль фактора Н в ограничении конверсии С3. У новорожденных содержание всех компонентов комплемента в плазме в той или иной степени снижено. Дефицит компонентов классического или альтернативного пути обусловливает значительное ослабление опсонизирующей и хемотаксической активности сыворотки крови доношенных новорожденных. Для недоношенных детей характерна еще более выраженная недостаточность комплемента. Резкое снижение уровня и функциональной активности комплемента наблюдается также при тяжелом хроническом циррозе печени, печеночной недостаточности, истощении и нервной анорексии. Это связано не только с угнетением синтеза компонентов комплемента, но и с образованием иммунных комплексов, ускоряющих их расходование.
У больных с серповидноклеточной анемией активность классического пути комплемента нормальна, но у некоторых из них компоненты альтернативного пути не опсонизируют Streptococcus pneumoniae и Salmonella, а также не лизируют сальмонеллы и кроличьи эритроциты. Отсутствие кислорода в эритроцитах при серповидноклеточной анемии изменяет их мембрану, обнажая фосфолипиды, которые активируют альтернативный путь комплемента и расходование его компонентов. При болевых кризах этот процесс усиливается. Нарушения альтернативного пути выявляются примерно у 10 % больных, перенесших спленэктомию, а также у некоторых больных с большой b-талассемией. Механизм этого нарушения при двух последних состояниях остается неясным. При СКВ иммунные комплексы активируют С142 и в пораженных органах, включая почки и кожу, откладывается С3. Отмечалось и торможение синтеза С3. Образование иммунных комплексов и расходование комплемента обнаружено также при лепроматозной форме проказы, бактериальном эндокардите, инфицировании шунтов между мозговыми желудочками и шейными венами, малярии, инфекционном мононуклеозе, геморрагической форме лихорадки денге и остром гепатите В. Отложение иммунных комплексов в тканях может быть причиной нефрита или артрита. Активация классического пути комплемента со снижением уровня его компонентов (вследствие появления иммунных комплексов в крови) может приводить к развитию синдрома периодической крапивницы, отеку Квинке и эозинофилии. Циркулирующие иммунные комплексы и низкий уровень СЗ обнаружены у некоторых больных с герпетиформным дерматитом, целиакией, первичным билиарным циррозом и синдромом Рейе. При токсическом шоке продукты бактерий, по-видимому, непосредственно активируют альтернативный путь комплемента. Быстрая и значительная активация этого пути наблюдается и при внутривенном введении йодированных рентгеноконтрастных веществ. Это может объяснять некоторые реакции, иногда возникающие при их введении. Резкая активация комплемента, особенно его альтернативного пути, наблюдается через несколько часов после ожогов. При этом образуются С3а и С5а, которые стимулируют нейтрофилы и вызывают их секвестрацию в легких. Это может играть важную роль в развитии респираторного дистресс-синдрома после ожоговой травмы. Аналогичный синдром может развиться при проведении искусственного кровообращения, плазмафереза или гемодиализа (с использованием целлофановых мембран), поскольку такие процедуры также сопровождаются активацией комплемента в плазме с образованием С3а и С5а. У больных с эритропоэтической протопорфирией или поздней кожной порфирией под действием некоторых волн света происходит активация комплемента и возрастает хемотаксическая активность. При гистологическом исследовании кожи в этих случаях обнаруживают лизис эндотелиальных клеток капилляров, дегрануляцию тучных клеток и скопление нейтрофилов. — Также рекомендуем «Лечение нарушений системы комплемента иммунитета» Оглавление темы «Нарушения иммунитета в системе комплемента»:
|
Поступила в больницу:20.01.2013 (реанимация)
Перешла в отделение: 04.02.2013
Диагноз: острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит? Hemolitico уремический синдром, гломерулонефрит, железодефицитная анемия.
Ребенок поступил в хирургическую реанимацию с признаками Hemolitico уремического синдрома из детской больницы имени Игнатенко.
Анализ мочи 21.01.2013 количество мочи — 50 ml; плотность мочи 1005, белок:4 g, кетоны (+),
Биохимия 21.01.2013: общий белок 67,4, мочевина (urea) -26 +; креатинин (creatinin) – 0.22 ; билирубин (bilirubin) – 28.0; AЛАТ – 59; AСАТ 38.0; (N – 0-40, N — 0-37);
Биохимия крови 21.01.2013 : общий белок 65.9; мочевина (urea) – 31.3; креатини – 0.30 +; калий – 3.10; натрий 13.0; кальций 1,95;
Биохимия крови: 22.01.2013 – общий белок – 67.2; мочевина – 25 +; креатини – 0,16+ ; билирубин – 27.0; AЛАТ – 0,67; AСАТ – 0,59; калий – 3,56; натрий – 1,34; кальций – 1,90;
Биохимия крови: общий белок 56; мочевина – 38.0; креатина – 0.259; (N +2,6-2,5) (N – 0,033 –0,097); глюкоза – 6,0; N – 3,9 – 5,83; тимоловая проба 66, 0-40,0; холестерин 5,7, <5,2
Бета липопротеины 75 (N – 35-55)
калий 4,6 (N – 3,6 – 5,4)
натрий 137 (N = 130-150)
кальций 2,29 (N – 2,18 – 2,58)
железо — 37,3 (N — 6,0 — — 26,0)
протромбин – 100
фибриноген 3,8
22.01.2013: мочевина – 32.0; креатини – 0,18; калий – 3,2; натрий – 131; кальций – 2.08;
22.01.2013: общий белок – 56; мочевина – 38; креатини – 0,259 (n 0,053 – 0,097) глюкоза 6.0; тимоловая проба – 1,6 (N 0-4,0, N 3,9 – 5,83)
холестерин – 5,7-<5,2; B липопротеины – 75; калий 4.65; натрий – 137; кальций – 2.29; железо – 37,3; N (6,0 – 26,0)
23.01.13 – общий белок 67,3 ; мочевина – 22 ; креатини – 0,177 ;
25.01.13 — мочевина – 30.8; креатини – 0,152; калий 3,16; натрий -140;
26.01.13 – K+3,58 mmol/l, Na+13,1 mmol/l; Ca 2 mmol/l.; мочевина 19,7; креатини – 0,191; Br (????) – 57,0; mkmol /l
27.01.2013 – мочевина 32,0; креатина – 0,142; калий – 3,97; натрий 132; кальций – 2,14;
29.01.13 – K+4.02; Na – 135; Ca – 1,94; мочевина – 19.8, креатина – 0,128; общий белок – 67,2;
29.01.13 — общий белок 64,0; мочевина – 21,4; креатина – 0,155; AЛАТ – 48; AСАТ – 62;
30.01.13 – общий белок – 65,3; мочевина – 19,8; креатина – 0,128;
Anti Hiv –negativ
21.01.13: Общий анализ крови: Гемоглобин – 33, эритроциты – 1,4; гематокрит (Ht) – 0,12; лейкоциты – 4,8 ; СОЭ (VSH) – 10 мм/час ; палочкоядерные — ?, сегментоядерные – 50, эозинофилы – 0, лимфоциты – 16 ; моноциты – 5;
28.01.1: Гемоглобин – 75 ; эритроциты – 2,4 ; цветовой показатель – 0,93; тромбоциты – 128 ; лейкоциты – 8,5 ; палочкоядерные – 6, сегментоядерные – 51, эозинофилы – 1, лимфоциты – 37 ; моноциты – 4, СОЭ (VSH) — 7
29.01.13 = Гемоглобин – 112 ; эритроциты – 3,6 ; гематокрит (Ht) – 0,34 ; тромбоциты – 110, 0 ;
30.01.13 = Гемоглобин – 100 ; эритроциты – 3,5 ; цветовой показатель – 0,92; гематокрит (Ht) – 0,33; тромбоциты – 184;
Общий анализ мочи –
28.01.13 = белок – 5,6 g/l; лейкоциты – 45 в поле зрения; эпителий плоский – 30-35, эритроциты – 40-45 поле зрения
31.01.13 = эритроциты – 10-11 п/з; эритроциты 12-14 c/v; цилиндры – 4-7 c/v
21.01.13 УЗИ почек, мочевого пузыря, внутренние органы
Печень – правая доля 88 x (+20), левая 31mm
v. portae – 3mm, поджелудочная железа 7-6 mm, селезёнка — 61
правая почка 72×33 mm, левая почка 72×34 mm
паренхима 18 mm
Заключение: Воспалительный процесс, Гломелуронефрит
Противовоспалительное лечение
Эритроциты
Капали .
Sol. Albumini
Sol. Glucoza 10x 200 ml ;
Sol. NaCl 0.9% ;
Sol. CaCl 10% — 2,0 ;
Dexasoni 2 mg
Riboxini 1,0 ml 10 zile
04.02.13 – Ребенок перешел в гематологическое отделение
Цель. Изучение влияния анемии на динамику функции почек у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН).
Материал и методы. Обследованы 54 больных ХГН (15 – ХГН с анемией и 39 – ХГН без анемии). В зависимости от наличия анемии они были разделены на две группы, сопоставимые по полу и возрасту. Проведено сопоставление общепринятых клинических и лабораторных параметров, в т. ч. характеризующих функцию почек. Оценка выживаемости осуществлена по методу Каплана–Мейера с использованием логарифмического рангового критерия (Log Rank). Достоверность различия данных оценена по критерию t-Стьюдента.
Результаты. Наличие анемии у больных ХГН сопряжено с нарастанием креатининемии, протеинурии, сывороточного уровня триглицеридов и ЛПНП, а также снижением скорости клубочковой фильтрации. Наличие анемии обусловливает достоверное снижение 5- и 10-летней выживаемости у больных ХГН.
Заключение. Анемия у больных ХГН сопряжена с большей выраженностью почечной недостаточности, метаболических расстройств, а также снижением 5- и 10-летней выживаемости.
В последние годы в различных регионах мира неуклонно увеличивается заболеваемость терминальными стадиями хронической болезни почек (ХБП) [1–5]. Таким образом, в конце ХХ в. только в США более 340 тыс. человек были включены в программы диализа или трансплантации почки. Расчеты показывают, что к 2010 г. в США число таких больных может достигнуть 560 тыс.
Характерным осложнением хронической почечной недостаточности (ХПН) является анемия, развитие которой связывают с нефросклерозом и снижением выработки эритропоэтина [6]. Общепризнанно, что при ХБП анемия развивается в несколько раз чаще, чем в популяции лиц, не страдающих ХПН [7]. Считают, что анемия сопряжена как со значительным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений, так и с ростом темпа прогрессирования ХБП [8, 9]. В частности, установлена отчетливая связь между анемией и выраженностью тубулоинтерстициального поражения [10, 11]. В настоящее время влияние анемии на темп прогрессирования ХБП, в частности хронического гломерулонефрита (ХГН), является объектом интенсивного исследования. В связи с этим целью нашего исследования стало изучение влияния анемии на динамику функции почек у больных ХГН.
Материал и методы
Обследованы 54 больных ХГН. В зависимости от наличия анемии они разделены на две группы (15 больных ХГН с анемией и 39 – ХГН без анемии), сопоставимые по полу и возрасту. Лабораторные исследования (показатели красной крови [гемоглобин], средний объем эритроцитов [MCV], средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах [MCH], подсчет ретикулоцитарного числа, железа сыворотки крови, суточной протеинурии, скорости клубочковой фильтрации [СКФ]) проводились в лаборатории биохимии, лабораторной и функциональной диагностики НЦКТ им. М.М. Миррахимова.
Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере Windows 2006 в среде электронных таблиц Excel и с помощью пакета прикладных программ “Statistica Spreadsheet”. Оценка выживаемости осуществлена по методу Каплана–Мейера с использованием логарифмического рангового критерия (Log Rank). Достоверность различия данных оценена по критерию t-Стьюдента; достоверным считались различия при p
Результаты и обсуждение
Лабораторные характеристики больных ХГН в зависимости от наличия анемии представлены в табл. 1. Наряду с количеством эритроцитов, их диаметром, средним объемом и средней концентрацией гемоглобина в них, а также величиной сывороточного гемоглобина и гематокрита, у больных ХГН, не имевших анемии, были констатированы достоверно меньшие величины сывороточной концентрации ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, а также креатининемии. Больным ХГН, не имевшим анемии, оказались свойственными достоверно большие величины СКФ. Протеинурия была достоверно выше в группе больных ХГН с анемией; ее величина в этой группе пациентов превосходила нефротический уровень.
Таблица 1
При корреляционном анализе в группе больных ХГН с анемией выявлена достоверная положительная корреляционная связь между показателями эритроцитов, гемоглобина и СКФ, а также между ретикулоцитами и ЛПНП. В то же время наблюдалась отрицательная корреляционная связь между диаметром эритроцитов, МСН и ЛПНП (табл. 2). По-видимому, у больных ХГН с анемией нарастание гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза происходит быстрее во многом в связи с большей выраженностью у этой категории пациентов факторов прогрессирования ХБП – протеинурии, нарушений обмена липопротеидов, но также и собственно анемии [15].
Таблица 2
При анализе выживаемости больных с использованием регрессионной модели Кокса, где в качестве независимой переменной служит показатель гемоглобина, выявлена достоверная зависимость между данными показателями (χ2 = 9,08; p = 0,03) (рис. 1).
Рисунок 1
При аналогичном анализе, где в качестве независимой переменной служил показатель числа эритроцитов, также выявлена аналогичная достоверная зависимость (χ2 = 4,05; p = 0,04) (рис. 2).
Рисунок 2
Анализ 5- и 10-летней выживаемости больных ХГН по методу Каплана–Мейера показал значительно худшую выживаемость у больных с анемией (log rank p рис. 3).
Рисунок 3
Таким образом, ориентируясь на результаты настоящего исследования, у больных ХГН с анемией можно констатировать большую выраженность ухудшения фильтрационной функции почек и метаболических нарушений. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований, где при проведении скрининга больных с ХБП было констатировано, что анемия играет самостоятельную роль в прогрессировании почечного поражения [12–15]. Основной причиной развития анемии при ХГН является нарушение продукции эритропоэтина (ЭРП). Первично ЭРП синтезируется в перитубулярных фибробластах почек в ответ на гипоксию, во многом связанную с персистирующей вазоконстрикцией [16]. На ранних стадиях ХБП из-за повреждения эпителиальных клеток проксимальных канальцев компонентами белкового ультрафильтрата перитубулярные фибробласты активируются и инициируют процессы, лежащие в основе тубулоинтерстициального фиброза. Эти процессы включают продукцию воспалительных и фиброгенных цитокинов, привлечение клеток воспаления и активацию интерстициальных миофибробластов [17]. У больных анемией на фоне гипоксии развивается периферическая вазодилатация, происходит снижение сосудистого сопротивления и артериального давления. Далее в ответ на артериальную гипотензию увеличивается активность симпатической нервной системы, что в свою очередь приводит к сужению периферических сосудов, увеличению частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. Одновременно происходит и сужение сосудов почек, вызывая снижение почечного кровотока и СКФ. Под влиянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы данные изменения нарастают [18], ускоряя формирование ХБП. Стимуляция пролиферации и фиброза в почечной ткани под влиянием анемии также реализуется через усиление экспрессии генов факторов роста и медиаторов вазоконстрикции [19]. Более того, в условиях анемии происходит усиление оксидативного стресса и связанного с ним повреждения гломерулярного эндотелия и почечных канальцев реактогенными субстанциями кислорода и перекисями [19]. Именно поэтому у больных ХГН с анемией наблюдается увеличение темпа прогрессирования ХБП, что при длительном наблюдении может проявляться отмеченным нами отчетливым по сравнению с пациентами без анемии снижением их 5- и 10-летней выживаемости. В связи с этим применение терапевтических стратегий (эритропоэтин, препараты железа) можно обсуждать не только как один из подходов к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений у больных ХБП, но и как способ торможения прогрессирования у них почечного поражения.
1. Тареевa И.Е. (ред.) Нефрология: руководство для врачей. М., Медицина. 2000.
2. Locatelli F., Hoenich N. et al. Progress in dialysis technology: membrane selection and patient outcome. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15: 1133–1139.
3. United States Renal Data System: USRDS Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disorders, 2006.
4. Valderrabano F., Jones E.N.P., Mallick N.P. Report of management of renal failure in Europe. Nephrol. Dial. Transplant. 1995; 10(5): 25–51.
5. Herzog C.A., Puumala M., Collins A.J. NHANES III: The distribution of hemoglobin levels related to chronic kidney disease (CKD), diabetes (DM), and congestive heart failure (CHF). J. Am. Soc. Nephrol. 2002; 13: 428.
6. Eckardt K.U. Managing a fateful alliance: anemia and cardiovascular outcome. Nephrol. Dial. Transplant. 2005; 20(6): 16–20.
7. Silverberg D.S., Wexler D., Iaina A. et al. Anemia, chronic renal disease and chronic heart failure: the cardiorenal anemia syndrome. Transfusion Alternatives in Transfusion medicine 2009; 10(4): 189–196.
8. Stevenes L.A., Levin A. Anemia, cardiovascular disease: Integrating new khowledge in 2002. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2003; 12 (2): 133–138.
9. Кузьмин О.Б. Хроническая болезнь почек и состояние сердечно-сосудистой системы. Нефрология 2007; 11(1): 28–37.
10. Iseki K., Ikemiya Y., Iseki C., Takishita S. Hematocrit and the risk of developing end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18: 899–905.
11. Kohagura K., Yoshi S., Ishida A. et al. Anemia as a risk factor of developing chronic kidney disease in a large screened cohort. J Am Soc Nephrol. 2006; 17: 339.
12. Iseki K., Kohagura K. Anemia as a risk factor for chronic kidney disease. Kidney International. 2007; 72: 4–9.
13. Мухин Н.А. Снижение скорости клубочковой фильтрации общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза. Тер. арх. 2007; 6: 5–10.
14. Fisher J.W. Erythropoietin: Physiology and pharmacology update. Exp. Biol. Med. 2003; 228: 1–14.
15. Bohle A., Wehrmann M., Bogenschatz O. et al. The pathogenesis of chronic renal failure in diabetic nephropathy. Path., Res. Practice. 1991; 187: 251–259.
16. Silverberg D.S., Wexler D., Blum M. et al. Erythropoietin should be part of congestive heart failure management. Kidney Int Suppl. 2003; 87: 40–47.
17. Fine L.G., Bandyopadhay D., Norman J.T. Is there a common mechanism for the progression of different types of renal disease other than proteinuria? Toward the unifying theme of chronic hypoxia. Kidney Int. 2000; 57 (75): 22–26.
18. Grune T., Sommerburg O., Siems W.G. Oxidative stress in anemia. Clin. Nephrol. 2000; 53(1):18–22.
19. Рябов С.И., Шостка Г.Д., Хакбердыев Н.Б. и др. Некоторые спорные вопросы происхождения анемии при хронической почечной недостаточности. Тер. архив. 1977; 2: 114–119.
Калиев Р.Р. – профессор, заслуженный врач КР, главный нефролог МЗКР, заведующий кафедрой терапии общей практики с курсом семейной медицины КГМА, д.м.н.
Будайчиева А.Б. – врач-нефролог отдела нефрологии НЦКТ им. акад. М.М. Миррахимова, к.м.н.
Муркамилов И.Т. – аспирант кафедры терапии общей практики с курсом семейной медицины КГМА.
E-mail: elham_mt@mail.ru
