Анемия и общий наркоз

Можно ли делать операцию при низком гемоглобине? Любое оперативное вмешательство–это своеобразный стресс для человеческого организма. Наркоз, нарушение целостности кожных покровов и возможные кровотечения при проведении операции негативно влияют на состояние человека, несмотря на то, что все эти действия направлены на восстановление его здоровья. Нормальный показатель гемоглобина играет важную роль при проведении хирургического вмешательства, а также для восстановления после него.

Гемоглобин и его функционирование в крови

В составе крови находятся клетки различных форм и цвета. Красные клетки имеют овальную форму с вдавленной серединой и называются эритроцитами. Это необходимо для переноса молекул кислорода к клеткам организма и углекислого газа к легким.

Внутри эритроцитов имеется вещество, которое складывается из белковой части глобина и красного пигмента гема, имеющего в своем составе железо. Взаимодействие железа с кислородом, который оно связывает в легких для дальнейшей транспортировки,придаёт крови красный цвет.

Для разных возрастных категорий имеются свои нормы количества эритроцитов в крови и состава гемоглобина в них. Низкий и высокий уровень гемоглобина вреден для организма.

Недостаточное содержание гемоглобина в крови вызывает:

снижение артериального давления;
тахикардию с последующим развитием кардиомиопатии;
сонливость, слабость;
анемию;
изменение вкусовых качеств;
ухудшение внешнего вида;
увеличение печени;
отеки нижних конечностей.

Низкий гемоглобин не выполняет дыхательную функцию организма и вызывает кислородное голодание клеток с последующим развитием патологических отклонений. В тканях происходит нарушение обменных процессов с возникновением вышеперечисленных симптомов.

Низкий гемоглобин и операция

Во время проведения оперативного вмешательства необходимо, чтобы показания анализов крови были максимально приближены к норме. Из-за серьезного воздействия на организм важно его быстрое восстановление, что возможно со здоровой функцией его систем и органов.

В послеоперационном периоде уровень гемоглобина понижается из-за различных неблагоприятных факторов:

Произошедшая потеря крови во время хирургического вмешательства уменьшает ее объем и количественный состав клеток в ней. Уровень эритроцитов и гемоглобина тоже падает. Это влечет за собой развитие геморрагической анемии.Проведение анестезии, которая может неблагоприятно воздействовать на разные органы и системы организма. Наркоз, несмотря на его обезболивающую функцию, способен нанести больному вред при неправильной его дозировке, или если не были учтены индивидуальные особенности пациента.Есть некоторые виды анестезий, влияющих на функцию дыхания и транспорт кислорода в крови.
Выполнение полостных операций на различных органах. Если это хирургическое вмешательство производится в желудочно-кишечном тракте, тогда процесс всасывания различных веществ изменяется в худшую сторону. Железо, витамин В12, фолиевая кислота отвечают за кроветворение. Они не поступают в достаточном количестве в организм, что приводит к развитию дефицитных анемических состояний.

В проведении операции учитывается риск развития кровотечения, которое может произойти из-за повреждения крупных сосудов, а также недостаточного прижатия их зажимами. Эта опасность прогнозируема, поэтому при возникновении ожидаемой кровопотери производят незамедлительное переливание крови или плазмы.

Сниженный гемоглобин до операции

Зная о проблемах, которые могут возникнуть во время оперативных вмешательств и после них, можно понять причину запрета на операцию при низком гемоглобине.

Также особое значение имеет послеоперационный восстановительный период. Он зависит от состояния гемоглобина, поэтому перед началом проведения оперативного лечения назначается ряд обследований, в которых учитывается состояние крови, мочи, а также работа всех органов и систем.

Наблюдение за пациентами в восстановительный период дает все основания утверждать, что развитие анемического состояния после проведенной операции увеличивает вполовину вероятность развития серьезных осложнений и неблагоприятного исхода.Поэтому врачи учитывают соотношение эритроцитов и общего объема крови– этот показатель должен быть не менее 30%. Такая пропорция форменных единиц крови в ее жидкой части носит название гематокрит.

Концентрация гемоглобина с цифрами ниже 100 г/л является противопоказанием для хирургической операции. Пониженный уровень белка крови до 100 г/л проявляется анемией легкой степени. Такие показатели допускают проведение только срочной операции.

Когда производится введение наркоза, врач-анестезиолог учитывает развитие некоторых угрожающих для жизни состояний при сниженном гемоглобине:

резкое падение АД;
ухудшение деятельности сердечной мышцы;
ухудшение микроциркуляции крови;
изменение картины крови.

Если нет экстренных показаний для осуществления хирургического вмешательства, тогда в первую очередь необходимо выяснить происхождение сниженного уровня гемоглобина и нейтрализовать его(с последующим лечением анемии).

Если в организме происходит формирование гемолитической анемии, тогда в послеоперационном периоде начинается её обострение. Поэтому при развитии кровотечения во время проведения операции есть вероятность того, что организм не справится с нагрузкой по причине исходно низкого уровня гемоглобина в нем.

Операция запрещена

Почему нельзя делать операцию при низком гемоглобине? Прежде чем проводить оперативное вмешательство, необходимо вылечить любую из существующих видов анемии.Однако не все разновидности этого нарушения состава крови хорошо поддаются лечению.

Когда у пациента наблюдается развитие наследственной серповидноклеточной анемии, при которой изменяется форма эритроцитов и структура гемоглобина в них, то случай считается тяжелым и крайне опасным состоянием для проведения операции.В этом случае только переливание крови до хирургического вмешательства и после него, учитывая жизненно важные показатели, может повысить уровень гемоглобина в крови. Такая анемия лечится симптоматически в течение всей последующей жизни пациента.

В проведении срочного хирургического вмешательства нужно учесть следующие факторы:

имеющиеся экстренные показания;
риск возникновения кровопотери;
проведение оперативного лечения анемии.

В остальных случаях нужно сначала увеличить уровень гемоглобина, и только затем можно проводить анестезию, операцию.Если для спасения человека требуется срочное оперативное вмешательство, а гемоглобин находится ниже положенной единицы, тогда пациенту нужно сделать переливание крови.

Гемотрансфузия –единственный способ, при котором можно нормализовать состояние здоровья человека. Эту процедуру тоже можно назвать операцией, так как происходит вмешательство во внутренний орган человека – кровь. Трансплантация собственной или чужой крови проводится в условиях стационара под пристальным наблюдением медицинского персонала. Переливание может вызвать нежелательные последствия, которые трудно предугадать. Они могут быть самыми серьезными, вплоть до летального исхода.

Если в организме происходит развитие дефицитных анемий с недостатком железа или витамина В12, тогда существует вероятность развития серьезных осложнений при выполнении хирургического вмешательства. Если намечается плановое операционное лечение, то нужно провести восстановление показателей крови ближе к норме. Это может занять длительное время.

Важно знать, что у больных с уровнем гематокрита меньше 28% до проведения операции есть высокая степень риска летального исхода в течение 30 дней после хирургического лечения из-за повышения износа сердечной мышцы.

Лечение анемических состояний после операции

Принципы коррекции в послеоперационном периоде низкого уровня гемоглобина мало чем отличаются от лечения других анемических состояний:

Питание с достаточным содержанием белка, витаминов и минералов, которые направлены на погашение дефицита недостающих веществ для нормального кроветворения в организме.
Препараты железа, инъекции витамина В12.
Витамин С, фолиевая кислота и пищеварительные ферменты для улучшения функции всасывания питательных веществ.
Симптоматическое лечение внутренних органов.
Переливание крови пожизненно важным показаниям.

Терапия для каждого пациента строго индивидуальна. Лечебное питание нужно соблюдать длительный период, а иногда пожизненно.

Для того, чтобы гемоглобин находился в пределах нормы– его нужно регулярно контролировать. Периодическая сдача крови на анализ поможет своевременно выявить анемию и вовремя ее пролечить.

Источник

Анестезиологическое обеспечение больных с гематологической патологией

Актуальность анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств у гематологических больных обусловлена интенсификацией методов терапии заболеваний системы крови, необходимостью применения хирургических вмешательств при сопутствующей патологии у этой категории больных, депрессивным влиянием на кроветворение применяемых терапевтических средств [1].

А.В. Стариков, д. м. н., профессор; Л.В. Баронская, Е.И. Гаврилюк, научные сотрудники отделения трансфузиологии и интенсивной терапии; Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины; С.Е. Афанасьев, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии; И.Г. Мазур, врач-ординатор отделения анестезиологии и интенсивной терапии; городская клиническая больница №9, г. Киев

Мы проанализировали данные литературы и собственный опыт по подготовке к оперативному лечению гематологических больных, их анестезиологическому обеспечению, ведению раннего послеоперационного периода.

По нашему мнению, определяющим фактором в течении и терапии гематологических заболеваний является их этиопатогенетическая особенность, обусловленная развитием анемии, тромбоцитопении и расстройствами в системе гемостаза.

Анемии

Общим характерным признаком этой группы заболеваний является снижение числа эритроцитов за счет уменьшения продолжительности их жизни. В хирургической клинике чаще встречаются больные с гемолитическими (ГА) и апластическими анемиями.

Анемический синдром у таких больных, как правило, требует коррекции. Каков же уровень гемоглобина, обеспечивающий минимальный риск анестезии и операции? Единого мнения в этом вопросе не существует. Ряд авторов считают, что оптимальный транспорт кислорода возможен при уровне Нb >100 г/л и Нt – 0,3 [2]. Другие авторы утверждают, что минимальный безопасный уровень гемоглобина равен 80 г/л [3]. Таким образом, при Нb ниже 80 г/л планируемую операцию лучше отложить и провести соответствующую подготовку больного [1]. При аутоиммунной форме ГА для коррекции анемического синдрома перед операцией целесообразно назначить курс адекватной кортикостероидной терапии (согласно протокольным схемам лечения). Клинические признаки эффективной терапии – повышение уровня гемоглобина в крови и снижение свободного гемоглобина в крови, улучшение функций почек и клинического состояния больного. После стойкой ремиссии (при увеличении Нb до 100 г/л) дозу преднизолона постепенно снижают под контролем уровня гемоглобина. Если возникает резистентность к кортикостероидной терапии, проводят переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов. Для пациентов с микросфероцитарной ГА переливания крови как правило не требуется. При ГА основным компонентом трансфузионной терапии является трансфузия отмытых индивидуально подобранных эритроцитов. У этой категории больных важнее поддерживать объем циркулирующей крови (ОЦК), чем уровень Нb [1]. Пациентам с серповидно-клеточной анемией необходима трансфузия эритроцитов, содержащих Нb А, что обеспечивает повышение насыщенности тканей кислородом и снижает вязкость крови. Уровень Нb у этих пациентов должен быть не менее 100 г/л, Нb S – не более 30% от общего количества, Нt не должен превышать 35% [3].

Таким образом, основными задачами предоперационной подготовки больных с анемиями являются следующие.

Коррекция анемии и гиповолемии.
Купирование спонтанной кровоточивости (при наличии таковой).
Назначение адекватной кортикостероидной терапии.
Ликвидация гемолитического криза (при его наличии).
Коррекция водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.
Коррекция гемодинамики и показателей внешнего дыхания.
При необходимости коррекция функций печени и почек.

Гемобластозы

Большая часть заболеваний крови – гемобластозы. Это – группа опухолевых заболеваний кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Не останавливаясь на этиологии и патогенезе гемобластозов, следует отметить, что, несмотря на отсутствие этиотропной терапии лейкозов, в их патогенетическом лечении за последние годы достигнуты серьезные успехи. Во многие программы лечения гемобластозов обязательно входит спленэктомия [3, 4, 5, 6, 7].

При подготовке к операции значительное внимание необходимо уделять кортикостероидной терапии, так как оперативное вмешательство вызывает нарушения функций организма, компенсация которых в значительной степени зависит от повышения деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [1, 8].

Применение больших доз кортикостероидов является основным фактором риска предоперационной подготовки, так как само по себе ведет к тяжелым осложнениям, а резкое снижение дозы или отмена препаратов этой группы – к острой недостаточности коры надпочечников и быстрому рецидиву заболевания.

Дозу гормонов рассчитывают исходя из максимальной суточной дозы преднизолона, которую больной получил в течение 1-2 недель в период наиболее интенсивной гормональной терапии. За 2 дня до операции дозу преднизолона увеличивают в 1,5 раза, в день операции и в ближайшие сутки после нее – в 2 раза. Первая доза преднизолона вводится (внутримышечно) за 40 минут до операции, вторая доза внутривенно – во время операции, третья и четвертая дозы внутривенно – в послеоперационном периоде [1].

Существует другая схема ведения больных, длительно принимающих кортикостероиды: на время операции и в раннем послеоперационном периоде больного переводят на гидрокортизон, дозу которого рассчитывают в зависимости от показателей гормонального спектра больного и гемодинамики. Вечером накануне оперативного вмешательства внутримышечно вводят 125 мг гидрокортизона, в премедикацию также включают 125 мг гидрокортизона. Во время проведения анестезиологического обеспечения внутривенно вводят 250-300 мг гидрокортизона, в первые послеоперационные сутки – 400-500 мг гидрокортизона внутривенно или внутримышечно в зависимости от показателей гемодинамики. В каждый последующий день дозу гидрокортизона уменьшают, постепенно замещая кортикостероидом, который пациент получал до операции [8].

Помимо кортикостероидной терапии, в предоперационную подготовку входят инфузионно-дезинтоксикационная терапия, направленная на коррекцию показателей периферической крови, и коррекция коагулопатий. Возможно применение плазмафереза в предоперационном периоде с целью снижения интоксикации и уровня аутоантител в крови [9].

Гемостазиопатии

В эту группу входят заболевания, обусловленные тромбоцитопенией и коагулопатией. Из заболеваний, связанных с тромбоцитопенией, анестезиолог наиболее часто сталкивается с идеопатической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Верльгофа). При этом заболевании основным патогенетическим механизмом являются выработка антитромбоцитарного патологического IgG и разрушение тромбоцитов за счет продукции антител селезенкой [2, 10].

Во время предоперационной подготовки таким больным необходимо прежде всего провести коррекцию уровня тромбоцитов. Абсолютные показания для переливания тромбоцитарной массы – снижение уровня тромбоцитов ниже 20ґ109/л и наличие геморрагического синдрома, однако количество тромбоцитов 20×109/л без геморрагического синдрома не следует рассматривать как абсолютное показание к переливанию тромбоконцентрата [4, 7, 11].

Гемофилия – врожденное заболевание, которое относится к группе наследственных коагулопатий и обусловлено дефектом факторов VIII и IX, связанных с X-хромосомой и имеющих рецессивный тип наследования. Если уровень факторов VIII или IX составляет более 10% от нормы, то кровоточивость маловероятна до тех пор, пока не предпринимается оперативное вмешательство [12, 13]. Перед операцией необходимо введение концентрированных факторов VIII и IX или криопреципитата. По данным некоторых авторов [2], уровень этих факторов на момент операции должен составлять 15% от нормы. По нашим данным, этот показатель зависит от объема и травматичности операции [12].

Не менее важны поддержание стабильной гемодинамики и адекватное восполнение кровопотери. В интраоперационном периоде рекомендуется поддерживать высокий (80-100%) уровень факторов VIII и IХ.

Выбирая метод и ингридиенты для наркоза, необходимо отдавать предпочтение тем, которые оказывают наименьшее депрессивное влияние на клетки костного мозга и форменные элементы крови. При этом следует учитывать также, что гематологические больные часто имеют сопутствующую патологию: сердечно-сосудистую, дыхательную, функциональные изменения со стороны печени и почек, поэтому выбор анестезии должен быть весьма взвешенным и осторожным. В литературе имеются данные о том, что закись азота угнетает костный мозг, галотан и энфлюран подавляют культуры клеток костного мозга. Ингаляционные анестетики воздействуют на хемотаксис нейтрофилов и трансформацию лимфоцитов, поэтому их следует исключать из выбора анестетиков [1]. Регионарная анестезия увеличивает агрегацию тромбоцитов значительно меньше, чем общая. При использовании регионарной анестезии снижается количество тромбозов глубоких вен [14].

Читайте также: Новые таблетки от анемии

Премедикация

У больных с анемиями премедикация должна включать три группы препаратов: наркотические аналгетики, антигистаминные и холинолитики в общепринятых дозах. Некоторые авторы при тяжелых анемиях предлагают отказаться от применения холинолитиков для того, чтобы предотвратить гиповентиляцию [1]. Специфическая особенность премедикации – необходимость применения кортикостероидов.

Анестезиологическое обеспечение

Для индукции в наркоз рекомендуется использовать барбитураты, препараты для нейролептаналгезии (НЛА), кетамин, пропофол и другие. Важным моментом индукции в наркоз является кислородный мониторинг, особенно у больных с анемиями. Гипоксия во время вводной анестезии должна быть предотвращена предварительной масочной вентиляцией 100% кислородом. Сравнительная оценка способов индукции в наркоз некоторыми авторами показывает, что наиболее приемлемой у гематологических больных является диазепин-кетаминовая индукция [1].

У больных с сопутствующей печеночной недостаточностью не рекомендуется применять препараты, метаболизм которых происходит в печени (например, панкурониум), у больных с гемолитическими анемиями – часто использовать деполяризующие релаксанты (сукцинил-холин) из-за гипергистаминвыделяющего эффекта. Отмечено сокращение длительности действия антидеполяризующих миорелаксантов у больных с предшествующей кортикостероидной терапией, поэтому нужно быть готовым к использованию повышенных доз этих препаратов для достижения и поддержания тотальной миоплегии.

Поддерживающую анестезию рекомендуется проводить, исходя из гемодинамических показателей, степени глубины и адекватности анестезии.

В зарубежной литературе имеется много данных о применении эпидуральной анестезии у больных с коагулопатиями (родоразрешение у больных с болезнью Виллебрандта, различные операции у больных с гемофилией, спленэктомии у гематологических больных). Однако необходимо отметить, что при этом нужно поддерживать достаточно высокий уровень VIII и IХ факторов в крови, а у больных с идеопатической тромбоцитопенической пурпурой количество тромбоцитов в крови должно быть не менее 100ґ109 /л. Эпидурально рекомендуется вводить бупивокаин, фентанил и эпинефрин, внутривенно – пропофол. Этот метод может быть применим у больных с адекватно восполненным объемом циркулирующей крови, так как одним из осложнений эпидуральной анестезии является гипотензия [14].

Инфузионно-трансфузионная поддержка во время наркоза

Основной задачей является поддержание ОЦК и особенно объема циркулирующих эритроцитов. Гемотрансфузии во время операции должны осуществляться с учетом показателей красной крови, гемодинамики и интраоперационной кровопотери. Допустимо интраоперационное возмещение альбумина (гипопротеинемия при печеночной недостаточности) и соответствующего объема плазмы при различного рода коагулопатиях. При признаках печеночной недостаточности инфузионная терапия должна осуществляться кристаллоидными и коллоидными растворами, но ни в коем случае нерастворами, содержащими лактат [1].

Принципы интраоперационной заместительной терапии сводятся к следующему.

Трансфузионную терапию следует проводить строго дифференцированно, в зависимости от нозологической формы заболевания системы крови и сопутствующей патологии.
Для оценки адекватности трансфузионной терапии необходимо учитывать данные ОЦК, величину кровопотери, вес удаленной селезенки, параметры гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД), кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена и кислородно-транспортной функции эритроцитов.
При кровопотере, не превышающей 10% ОЦК, восполнение осуществляется в объеме, превышающем кровопотерю в 1,5-2 раза, преимущественно кристаллоидно-коллоидными растворами.
При заболеваниях, сопровождающихся гемолизом, кровопотерю возмещают декстранами, кристаллоидно-коллоидными растворами и производными гидроксиэтилкрахмала. Только при массивной кровопотере, превышающей более 20-30% ОЦК, допустимо переливание отмытых эритроцитов или эритроцитов по индивидуальному подбору, или кислородопереносящих препаратов типа перфторан.
При гемобластозах кровопотеря учитывается без веса удаленной селезенки, если она не превышает 10% ОЦК, и восполняется кристаллоидами и синтетическими коллоидами (Рефортан, HES и другие).

Послеоперационный период

Основные принципы терапии в послеоперационном периоде – оксигенотерапия, адекватное обезболивание, кортикостероидная терапия по одной из вышеуказанных схем, коррекция коагуляционных нарушений, поддержание факторов свертывания крови у больных гемофилией в течение 10 дней после операции на уровне не менее 30-50%, после эпителизации раны – 10-20% [12], а также назначение антибиотиков широкого спектра действия, направленная коррекция анемии, гиповолемии, гемостаза (в зависимости от коагуляционных исследований и степени экссудации по дренажам), кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Выводы

Как следует из анализа литературы и собственных исследований, у больных с гематологической патологией анестезиологическое пособие характеризуется целым рядом особенностей, среди которых – наличие анемии, тромбоцитопении и терапия кортикостероидами.

В связи с этим при выборе анестетика необходимо учитывать депрессивное влияние ингаляционных анестетиков на систему гемопоэза. Рекомендуется отдавать предпочтение кетамин-диазепиновому, пропофоловому наркозам или анестезии препаратами НЛА, в редких случаях – эпидуральной анестезии при соответствующих показателях коагулограммы, уровней факторов свертывания крови и тромбоцитов. Обязательна адекватная вентиляция с содержанием кислорода во вдыхаемой смеси не менее 50-70%. Кровопотерю до 10% ОЦК возмещают кристаллоидами, выше 20% ОЦК или при наличии анемии – индивидуально подобранными эритроцитами или препаратами с газотранспортной функцией (перфторан).

Список литературы находится в редакции.

Источник