Анемия хронической болезни ахб
Материалы представлены из учебного пособия РУДН
Анемии. Клиника, диагностика и лечение / Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. – 264 с.
Копирование и тиражирование материалов без указания авторов запрещено и преследуется по закону.
Анемии хронической болезни (АХБ) по частоте занимают второе место после ЖДА. АХБ является частью так называемого гематологического стресс – синдрома, который можно определить, как гематологические реакции на повреждение тканей, вызванное инфекцией, воспалением, новообразованиями или травмой. Уровень влияния хронической болезни в настоящее время принято условно определять по ускорению СОЭ, повышению С-реактивного белка (СРБ), фактору некроза опухоли (ФНО). Повышенное значение СОЭ является косвенным признаком текущего воспалительного или иного патологического процесса и относится к параметрам АХБ. Показатели СРБ используют, как критерий влияния хронического заболевания на развитие анемии, так как он является основным из белков острой фазы воспаления (Первушин Ю. В. И др., 2007). Для доказательства наличия именно «опухолевой интоксикации» иногда применяют параметр ФНО-1α, который признан одним из главных провоспалительных цитокинов и имеет выраженный противоопухолевый эффект. Общими чертами АХБ являются: необратимость ее развития при указанных заболеваниях, зависимость ее тяжести от активности и распространенности основной болезни, упорство течения, гипо – и нормохромный характер анемии, чаще всего умеренное снижение Hb (80 – 100 г/л), отсутствие эффекта от антианемических средств и улучшение показателей крови при успешном лечении основного заболевания.
При АХБ развитие малокровия обусловлено преимущественным нарушением продукции эритроцитов в костном мозге и частичной невозможностью костного мозга компенсировать усиление разрушения эритроцитов в периферической крови.
Нарушение продукции эритроцитов обусловлено перераспределением железа в организме, проявляющееся снижением количества железа необходимого для синтеза гема в эритробластах при достаточном или избыточном содержании железа в депо. При хронических заболеваниях происходит активация системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), при которой усиливается их фагоцитарная активность и блокируется способность к передаче железа эритробластам. Повышение фагоцитарной активности макрофагов в отношении железа, вероятно обусловлено действием интерлейкина-1 и ФНО.
Другой механизм снижения продукции эритроцитов в костном мозге связан со снижением уровня ЭПО, который не соответствует выраженности анемии.
Анемия при хронических заболеваниях развивается обычно через две недели активного течения процесса и носит гипо – и нормохромный характер при снижении сывороточного железа и ОЖСС и повышенном содержании ферритина сыворотки, отражающего увеличение запасов железа в депо. Концентрация трансферрина в сыворотке и число ретикулоцитов нормальные или несколько сниженные, тогда как уровни сывороточных рецепторов к трансферрину нормальные или несколько повышены. Содержание сывороточного ферритина более 100 мкг/л является достоверным показателем, характеризующим АХБ.
Основные сложности в дифференциальной диагностике ЖДА и АХБ возникают при уровне ФС 30 – 100 мкг/л. Сопоставимая распространенность АХБ и ЖДА и нередко гипохромный характер обеих анемий обуславливают их внешнее сходство. В отличие от ЖДА, АХБ имеют наиболее выраженное снижение гемоглобина за счет снижения количества эритроцитов, менее значительно сниженные показатели MCV и MCH, нормальное или сниженное количество ретикулоцитов.
Анемии хронических заболеваний наиболее часто наблюдаются при: хронических инфекциях, коллагенозах и диссеминированных злокачественных новообразованиях.
Критерии АХБ:
1. Лабораторные критерии АХБ:
— Hb < 120 г/л;
— гипо-нормохромный характер анемии: МСН ≤ 32 пг, МСV ≤ 100 фл, ЦП ≤ 1,0;
— повышение ФС > 30 мкг/л, НТЖ > 20%;
— неадекватно низкая продукция ЭПО степени тяжести анемии: О/П log ЭПО < 0,9 (метод определения адекватности ЭПО в России внедрен сотрудниками института детской гематологии проф. Румянцевым А.Г., проф. Демиховым В.Г. см. рисунок);
— увеличение гепцидина выше референсных значений. Наибольший вклад в исследование этого белка внес проф. Демихов В.Г., к.м.н. Левина А.А.
2. Причины развития АХБ:
Наличие доказанного хронического воспалительного заболевания, системного заболевания, инфекции, гиперпластического процесса, доброкачественной опухоли.
Лечение АХБ
У больных с анемией, развившейся без клинически выраженной кровопотери, с доказанными хроническими воспалительными заболеваниями, гиперпластическими процессами, доброкачественными опухолями женской репродуктивной системы при наличии неадекватно низкой продукция ЭПО степени тяжести анемии (О/П log ЭПО < 0,9) показано проведение терапии по протоколу АХБ.
Рисунок. Зависимость между концентрацией Нb (г/л) и уровнем сывороточного ЭПО (МЕ/л) (логарифмическая шкала) у больных ЖДА (пунктирная линия) и АХБ (сплошная линия).
Протокол лечения АХБ
Показания к включению в протокол – присутствие всех параметров 1 – 3:
1. Нb < 110 г/л;
2. наличие критериев диагноза АХБ, О/П log ЭПО < 0,9;
3. наличие слабости, головокружения.
Противопоказания к включению в протокол:
1. другие причины анемии (недостаток железа, кровотечение, недостаток питания и гемолиз);
2. неконтролируемая артериальная гипертензия;
3. предшествующие нарушения мозгового и / или коронарного кровообращения, тромбозы.
Терапевтический режим:
1. Использовать стандартные дозы (эритропоэтин альфа или бета) (1000 – 2000 МЕ 3 раза в неделю подкожно);
2. Проводить на фоне приема пероральных препаратов железа (100 мг железа II) 2 раза в день.
3. Контроль эритроцитарных показателей 1 раз в неделю, ФС раз в месяц.
4. Проводить 4 недели с последующей оценкой эффективности лечения и коррекцией дозы.
5. Целевая концентрация Нb = 120 г/л
Оценка эффективности лечения:
Эффективность лечения анемии оценивать каждые 4 недели после начала лечения по следующим параметрам:
1. прирост Hb за время лечения (> 10 г/л через 4 недели);
2. улучшение субъективного состояния больных до и после лечения.
Использование трансфузий эритроцитарной массы при лечении анемии хронического заболевания.
Трансфузии эритроцитарной массы показаны анемиях, сопровождающие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, интоксикации при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и др.Заместительную терапию эритроцитарной
Согласно общепринятому определению, анемии — это состояния, характеризующиеся снижением концентрации гемоглобина (Hb) или количества эритроцитов в периферической крови. Точками отсчёта считаются уровни Hb ниже 120 г/л для женщин и 130 г/л для мужчин.
Анемии почти всегда вторичны (по отношению к вызвавшему их основному заболеванию, генетическому дефекту, паразитозу или дефициту микроэлементов, витаминов или некоторых эритропоэтических факторов). В таких случаях анемию рассматривают как синдром.
Анемии широко распространены, поражают приблизительно четвёртую часть населения земного шара и часто встречаются в общей врачебной практике. Самая частая форма анемий – железодефицитная (ЖДА), в среднем достигает по России 12 % у детей от 0 до 15 лет, а у детей раннего возраста — 73 %. Высокая частота анемий также отмечается у женщин детородного возраста и у пожилых людей.
Некоторые генетические анемии (например, талассемии, серповидно-клеточная болезнь и гемоглобинопатия Е) в своём географическом распространении ограничены определёнными ареалами (главным образом, «малярийным поясом»), но в связи с резким усилением миграционных потоков больные этими, нередко фатальными, заболеваниями сейчас могут встречаться в любой точке земного шара.
В Европе к группам риска по развитию анемий относятся дети младших возрастов, молодые женщины и гериатрическая популяция. Особое значение анемии имеют для здравоохранения развивающихся стран, где помимо генетических аномалий системы эритропоэза широко распространены паразитарные и нутритивные виды малокровия.
Анемии следует отличать от псевдоанемических состояний (беременность, сердечная недостаточность и гиперпротеинемия), где на самом деле имеет место гемодилюция с увеличением объёма плазмы. С другой стороны, уменьшение эритроцитарной массы может маскироваться гемоконцентрацией в результате снижения объёма плазмы.
В среднем в коренных европейских популяциях у 29 % больных анемиями выявляется дефицит железа, 27,5 % страдают анемией хронических болезней (АХБ), у 17,5 % анемии обусловлены кровопотерями и столько же — гемолизом. Остальные, более редкие виды анемий составляли около 9 %.
До последнего времени в связи с недостаточными лабораторными возможностями классификация анемий была не совсем удачной, отражая изменения лишь одного из основных клеточных параметров (объёма, насыщения эритроцита гемоглобином, феррокинетики) и не касаясь определения регенеративной способности костного мозга.
В последнее время лабораторная диагностика значительно усовершенствовалась в связи с внедрением автоматических счётчиков кровяных элементов и, в частности, в результате введения в эту программу современной методики подсчёта ретикулоцитов. Это усовершенствование привело к надёжной идентификации и дифференциации самых распространённых видов анемий – гипорегенеративных (ранее называвшихся гипопролиферативными) и регенеративных.
К сожалению, не все выпускаемые автоматические электронные счётчики в своих программах имеют функцию подсчёта числа ретикулоцитов, поэтому при необходимости приходится прибегать к ручному методу их количественного определения.
У каждого больного анемией должны систематически собираться анамнез, определяться физикальные признаки заболевания и лабораторные данные. В таблице 2 суммированы ключевые показатели для установления возможных этиологических факторов анемии.
Гипорегенеративные анемии
Суммарно в клинической практике преобладают гипорегенеративные анемии (ГРА), в одной из прежних классификаций называвшиеся гипопролиферативными.
ГРА представляют собой весьма гетерогенную группу заболеваний системы крови, возникающих при действии на костный мозг определённых факторов и вызывающих дефективную продукцию эритроцитов костным мозгом. Как следует из названия, у больных ГРА способность к регенерации (репродукции, обновлению) клеток крови костным мозгом значительно снижена.
Диагноз ГРА ставится в соответствии с результатами подсчёта ретикулоцитов при абсолютном их количестве менее 50 х 109/л (процент ретикулоцитов умножают на количество эритроцитов).
Апластические (гипопластические) анемии и миелодиспластический синдром
Апластическая анемия (АА) представляет собой редкое, тяжёлое и часто фатальное заболевание, обусловленное костномозговой недостаточностью с вовлечением в патологический процесс не только непосредственно эритроидных клеток-предшественниц, но также более примитивных, или полипотентных, стволовых клеток.
Апластическая анемия обычно проявляется абсолютной, хотя и вариабельной цитопенией, т. е. поражаются сразу все основные клеточные линии (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты). Термин «гипоплазия» означает более мягкую форму апластической анемии.
Чистая красно-клеточная аплазия (ЧККА) является одним из вариантов АА, при котором в патологический процесс вовлекается только одна линия – эритроидные клетки костного мозга. В типичных случаях появление этого варианта связано с инфекцией парвовирусом В19, а реже — с другими опасными вирусными заболеваниями (цитомегаловирусом, ВИЧ и гепатитами). ЧККА возникает также как следствие лекарственной токсичности или в результате появления направленных по отношению к эритропоэтину нейтрализующих антител.
Миелодиспластические синдромы (МДС) развиваются в результате появления поражающего стволовые клетки костного мозга клонального дефекта. Презентирующие МДС признаки подобны таковым при апластической анемии (рефрактерная анемия, нейтропения, тромбоцитопения), но здесь характерной чертой служит аномалия созревания (дисплазия) всех трёх клеточных линий, обычно с гиперцеллюлярным костным мозгом и повышенной степенью внутрикостномозгового апоптоза.
В типичных случаях в мазках периферической крови наблюдаются макроцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз (аномалии формы эритроцитов), гиперсегментированные и гипогранулярные нейтрофилы с псевдопельгеровским типом ядер, а также гипогранулярные тромбоциты различных размеров. МДС часто эволюционирует в лейкемию, но иногда такой трансформации не происходит.
Недавно для определения прогноза МДС по выживаемости и риску лейкемической трансформации была разработана международная прогностическая система, в основе которой лежит уровень бластов, цитогенетика костного мозга и степень цитопении в периферической крови.
Дефицитные анемии. ЖДА
Эта большая, гетерогенная и часто встречающаяся в практике группа анемий дифференцируется с помощью MCV, указывающего на наличие дефекта созревания ядра либо на дефектный синтез гемоглобина.
В первом случае нарушение процесса клеточного деления позволяет после небольшого числа делений достичь нормальной внутриклеточной концентрации гемоглобина, что приводит к макроцитозу. При наличии дефектного синтеза гемоглобина незрелые эритроциты в процессе замедленной продукции Hb делятся многократно, что приводит к микроцитозу.
Дефицит железа остаётся наиболее частой причиной микроцитоза; за ним следуют альфа- и бета- талассемии, гемоглобинопатии Е и С.
Дефицит железа презентирует арегенеративной анемией и микроцитозом. В организме существует чёткая координация деятельности всех компартментов (отделов) обмена железа – в кишке (всасывание), печени и макрофагах костного мозга (хранение запасов), сыворотке крови (транспорт).
Дефицит железа обнаруживается при определении изменений следующих параметров:
- снижении уровня сывороточного железа;
- уменьшении насыщения железом трансферрина;
- увеличении ОЖСС (ответная реакция на дефицит железа);
- снижении содержания сывороточного ферритина (отражает уменьшение запасов железа).
Дефицит железа очень часто встречается и недооценивается у менструирующих женщин. Среди других этиологических факторов следует отметить хроническую кровопотерю, флеботомии, нарушения всасывания (гастрэктомия, ахлоргидрия, синдром «короткой кишки») или повышенные потребности в железе (беременность, грудное вскармливание).
При подозрении на ЖДА для её идентификации всегда надо искать возможный источник кровопотери. У молодых пациентов всегда следует сначала обследовать верхнюю часть ЖКТ, а у людей старшего возраста (более 60 лет) своевременно проведённая колоноскопия поможет идентифицировать кровоточащие полипы или ангиодиспластические изменения.
Недавно выяснилось, что инфекция H. pylori часто связана с ЖДА, рефрактерной к лечению препаратами железа либо рецидивирующей после прекращения такой терапии. Полагают, что причиной дефицита железа может быть конкуренция между этим микроорганизмом и микробами, ответственными за всасывание железа.
Дефициты витамина В12 и фолиевой кислоты
В норме запасы витамина В12 в организме равны приблизительно 5 мг, что позволяет человеку выжить от четырёх до пяти лет без добавки экзогенного витамина В12. Этот витамин всасывается из продуктов животного происхождения в терминальной части подвздошной кишки и требует адекватного количества внутреннего желудочного фактора.
К дефициту витамина В12 могут привести ряд состояний:
- аутоиммунный гастрит (пернициозная анемия, частичная или тотальная гастрэктомия);
- бедная животными или молочными продуктами диета (особенно у строгих вегетарианцев, не питающихся ни яйцами, ни молочными продуктами);
- состояния мальабсорбции (хронический илеит, резекция подвздошной кишки, синдром усиленного бактериального роста);
- лекарства (ингибиторы протонового насоса, метформин и др.).
Несмотря на установившееся мнение у многих клиницистов и лабораторий относительно норм содержания витамина В12, авторы считают уровни менее 220 пмоль/л низкими (особенно у пожилых), поэтому такие больные уже должны получать добавки с этим витамином.
Атрофический гастрит является частым феноменом у лиц старшего возраста и, видимо, в этой популяции служит главной причиной дефицита В12.
Морфологические и гематологические черты дефицита фолиевой кислоты (ДФК) таковы, как при дефиците витамина В12, однако следует иметь в виду, что:
- в случае полного прекращения поступления извне запасов фолиевой кислоты хватает лишь на три-четыре месяца;
- при ДФК добавка фолиевой кислоты на фоне дефицита витамина В12 и макроцитоза может спровоцировать неврологическое поражение;
- нарушения всасывания фолиевой кислоты чрезвычайно редки, так что пероральная добавка её фармакологических доз является достаточной;
- ДФК может быть лекарственно индуцированным, в частности антиметаболитами (метотрексатом, ко-тримаксозолом и др.);
- главными причинами ДФК (кроме лекарств) являются беременность, злоупотребление алкоголем, неадекватное питание (особенно у лиц старшего возраста) и хроническая гемолитическая анемия.
Инфильтрация и фиброз костного мозга
Клиническая картина при действии обоих факторов одинакова — костномозговая недостаточность и панцитопения; кроме того, здесь имеет место нарушение барьера «кровь — костный мозг», способствующее выходу незрелых клеток костного мозга (миелоцитов, метамиелоцитов, эритробластов) в периферическую кровь. Частой аномалией является присутствие эритроцитов в форме слезы (дакриоцитов).
Костный мозг может инфильтрироваться клетками как гематологических, так и солидных опухолей. Это типично для «продвинутых» стадий таких заболеваний, как лимфомы, рак предстательной железы, рак грудной железы и меланома.
Миелофиброз, относящийся к миелопролиферативным заболеваниям, может медленно вызывать полный фиброз костного мозга с перемещением «удушенного» гемопоэза в печень и селезёнку. В периферической крови определяется панцитопения с циркулирующими в крови костномозговыми клетками, находящимися на всех стадиях дифференцировки.
Анемия хронических болезней (АХБ)
Находящаяся после ЖДА на втором месте по частоте встречаемости во врачебной практике АХБ наблюдается при многих состояниях, связанных с хроническим воспалением, которое ведёт к анемии тремя различными путями: первым – на уровне железа; эритропоэтина и эритроидных клеток-предшественниц.
В последнее время полное понимание механизма развития АХБ было достигнуто в результате идентификации центрального регулятора гомеостаза железа — гепсидина.
АХБ в типичных случаях находят при любой инфекции, у больных раком или при аутоиммунных процессах – таких, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты. В трансплантологии этот синдром нередко наблюдается у реципиентов солидных органов с хроническим отторжением.
Воспалительные цитокины способствуют синтезу гепсидина в печени. Гепсидин угнетает всасывание железа в двенадцатиперстной кишке, высвобождение из макрофагов, а также транспорт с помощью ферропортина. Это ведёт к уменьшению доступности железа для эритроидных клеток-предшественниц и имитирует истинный дефицит железа.
Показано, что некоторые провоспалительные цитокины угнетают экспрессию генов эритропоэтина и его рецептора, что ещё больше уменьшает эритроидную пролиферацию и повышает эритроидный апоптоз.
При лабораторной диагностике следует помнить, что по течению АХБ обычно бывают лёгкой и промежуточной степени тяжести (уровень Hb ниже 80 г/л, с низким числом ретикулоцитов). Уровень сывороточного железа и насыщение трансферрина снижены, растворимый трансфериновый рецептор (РТФР) — в норме. Ферритин обычно в норме или повышен. MCV — в норме или слегка снижен.
АХБ можно отличить от ЖДА по низкому соотношению РТФР к логарифму уровня ферритина: при АХБ данный показатель составляет менее 1, а при ЖДА часто бывает более 2. Резко увеличенное количество микроцитов указывает на присутствие сосуществующей ЖДА или талассемического гена.
Имея в виду диагноз АХБ, необходимо получить клинические и биохимические доказательства наличия воспаления, а также попытаться раскрыть причину возможной сопутствующей ЖДА.
Точный диагноз основного заболевания является одной из основных предпосылок для назначения терапии (включая лечение или коррекцию сопутствующего типа анемии). Больных, происходящих из «талассемического» пояса Земли, следует оценивать на предмет наличия у них возможной альфа-талассемии, являющейся наиболее распространённой гемоглобинопатией в Африке и Юго-Восточной Азии.
Анемия при хронической почечной недостаточности (ХПН)
Известно, что в ответ на гипоксию почки секретируют эритропоэтин, под влиянием которого на костномозговые стволовые клетки и эритроидные клетки-предшественницы возникает быстрый всплеск продукции эритроцитов. При почечной недостаточности продукция эритропоэтина постепенно снижается, и развивается нормоцитарная арегеративная анемия.
Уровни эритропоэтина при ХПН остаются адекватными до снижения клиренса креатинина ниже 30 мл/мин. В условиях доступности препарата человеческого рекомбинантного эритропоэтина положение больных с ХПН и анемией значительно улучшилось.
Однако известна анемия с низкими уровнями эритропоэтина, которая наблюдалась в присутствии направленных против эритропоэтина нейтрализующих антител. Подобные больные выявлялись после повторных подкожных введений человеческого рекомбинантного эритропоэтина в ходе лечения прогрессирующей или терминальной почечной недостаточности.
О.Ю. Полуэктова, Ю.Н. Токарев, В.И. Кузнецов, Н.В. Стуров
2011 г.
