Анемия хронических заболеваний протокол
Анемия хронических заболеваний — вторая по распространенности анемия после ЖДА, наблюдается при острой или хронической активации иммунной системы вследствие различных заболеваний, как инфекционных, так и неинфекционных.
Анемия хронических заболеваний развивается не только при хронических, но и острых воспалительных заболеваниях. Снижение уровня гемоглобина можно обнаружить уже менее чем через 2 нед от начала заболевания. Обычно это умеренная микроцитарная анемия с уровнем гемоглобина 90-130 г/л и гематокритом 30-40%. Лишь у 20% пациентов гематокрит может снижаться меньше 25%.
Кодирование по МКБ-10 | Классификация |
D63.0 Анемия при новообразованиях. D63.8 Анемия при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках. | I. По степени тяжести. См. раздел «Классификация ЖДА» II. Заболевания, сопровождающиеся развитием анемии хронических заболеваний: ● инфекции (острые и хронические: вирусные, в том числе вирус иммунодефицита человека, бактериальные, паразитарные, грибковые); ● злокачественные новообразования (гемобластозы, солидные опухоли); ● аутоиммунные состояния (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие системные заболевания соединительной ткани и васкулиты); ● хронические заболевания печени (гепатит, цирроз); ● хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона); ● хроническая реакция «трансплантат против хозяина» после органной трансплантации; ● анемия при ХБП; ● анемия при хронической сердечной недостаточности (ХСН). |
class=»tbl»>
Примеры диагнозов
● Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, активность 2 (DAS 28=3,5), эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (кардит, ревматоидные узелки, гломерулонефрит), функциональный класс (ФК) II. Анемия средней степени тяжести.
Комментарии к постановке диагноза
● С высокой долей вероятности об анемии хронических заболеваний следует думать, если анемия развилась на фоне тяжелых заболеваний.
● Анемию хронических заболеваний необходимо также исключить в случаях, когда пероральная терапия препаратами железа в течение 4 нед не привела к повышению гемоглобина >10 г/дл.
● следует помнить, что уровень сывороточного ферритина повышается в условиях воспаления (острые и хронические инфекции, болезни печени, аутоиммунные и онкологические заболевания), что может маскировать наличие дефицита железа. При повышенном уровне С-реактивного белка (>10 мкг/л) дефицит железа констатируется при сывороточном ферритине <50 мкг/л.
Диагностика
Критерии диагностики | Комментарии |
1 Рекомендован сбор анамнеза и оценка клинических данных | |
1.1. Анемический синдром | См. раздел «Диагностика ЖДА». Обычно проявляется через несколько месяцев после дебюта основного заболевания, тяжесть которого коррелирует с выраженностью анемии |
1.2. Симптомы основного заболевания | Например, ревматоидный артрит (см. раздел «Диагностика ревматоидного артрита») |
2. Рекомендовано лабораторное обследование (см. также «Диагностика ЖДА») | |
2.1. Общий анализ крови | ● Нb обычно ≥9 г/дл. ● Эритроциты — нормохромные нормоциты и гипохромные микроциты. ● Ретикулоциты — в норме или повышены. ● МСН чаще в норме или менее 27 пг. ● МСНС чаще в норме или менее 33%. ± Лейкоцитоз/тромбоцитоз |
2.2. Биохими-ческий анализ крови | ● Сывороточное железо <12-13 мкмоль/л. ● Общая железосвязывающая способность — снижена или в норме (30-85 мкмоль/л). ● Коэффициент насыщения трансферрина железом (TSat) в норме (≥16%). ● Ферритин в норме (>30 нг/мл или мкг/л) или повышен |
Дополнительные методы исследования Инструментальные исследования проводятся с целью выявления источников кровопотери, патологии других органов и систем, в том числе солидных опухолей: ● фиброэзогастродуоденоскопия; ● рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта; ● рентгенологическое исследование органов грудной клетки; ● фиброколоноскопия; ● ректороманоскопия; ● УЗИ органов малого таза; ● УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; ● КТ брюшной полости. | |
class=»tbl»>
МСН — среднее содержание гемоглобина в эритроците; МСНС — МСНС -средняя величина, показывающая содержание Hb в эритроцитах.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности пациентов и их законных представителей
Зависят от основного острого или хронического заболевания, при котором развилась анемия.
Критерии выздоровления
Зависят от основного острого или хронического заболевания, при котором сформировалась анемия (например, см. «Ревматоидный артрит»). Поддержание целевого уровня гемоглобина — 11,0 г/дл.
Организация медицинской помощи
При легкой и средней степени тяжести при отсутствии критических состояний рекомендуется амбулаторное лечение.
Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) | Ориентировочные действия врача |
● Анемия тяжелой степени тяжести. ● Уровень гемоглобина менее 70 г/л. ● Выраженная тахикардия, тахипноэ. ● Необходимость оперативных вмешательств | Плановая госпитализация в профильное отделение для проведения гемотрансфузий |
class=»tbl»>
Реабилитация
Зависит от основного заболевания (см. «Ревматоидный артрит», «Хроническая болезнь почек», «Хроническая сердечная недостаточность»), при котором развилась анемия.
Диспансерное наблюдение
● Проводится в рамках основного заболевания (см. «Ревматоидный артрит», «Хроническая болезнь почек», «Хроническая сердечная недостаточность»).
● Продолжительность наблюдения определяется клинической картиной основного заболевания.
Фармакотерапия
Препараты выбора | Особенности применения |
Решение о лечении анемии хронических заболеваний принимается при гемоглобине ≤10 г/дл, поскольку анемия значительно ухудшает прогноз и исходы этих заболеваний и является независимым фактором риска повышенной летальности | |
1. При наличии подтвержденного сопутствующего дефицита железа | |
Препараты железа для приема внутрь или парентерального введения — см. «Фармакотерапия ЖДА» | |
2. Препараты, стимулирующие эритропоэз | |
Назначаются эритропоэтины короткого или длительного действия — см. «Фармакотерапия анемия при хронической болезни почек» | |
Наиболее эффективной схемой лечения анемии хронических заболеваний является комбинированное использование эритропоэтина и внутривенных препаратов железа | |
class=»tbl»>
Рекомендации по образу жизни в период заболевания
● Рекомендации определяются клинической картиной и течением основного заболевания.
● При сопутствующем дефиците железа — см. раздел «ЖДА».
Приверженность терапии
Приверженность терапии — соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
● Анемия при хроническом заболевании при своевременной диагностике, уточнении причин возникновения, правильной терапевтической коррекции улучшает качество жизни и снижает риск осложнений основного заболевания, при котором она сформировалась.
● Отсутствие достижения целевого уровня гемоглобина (110 г/л) может свидетельствовать об активности основного заболевания или о сопуствующем дефиците железа
КАЧЕСТВО ТЕРАПИИ
● Терапия соответствует национальным клиническим рекомендациям по лечению анемии при хронических заболеваниях.
● Несоблюдение врачебных назначений, например отказ или прерывание лечения из-за улучшения самочувствия, побочных эффектов, неприятного вкуса или запаха препаратов, затягивают сроки выздоровления и повышаютверояность развития тяжелых и опасных для жизни осложнений
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ — ПОВЫШЕНИЕ ГЕМОГЛОБИНА
● Полноценная диета (например, ежедневное употребление 100-200 мг красного мяса в сутки) препятствует прогрессированию дефицита железа, но не может устранить уже имеющуюся анемию и соответственно повысить уровень гемоглобина в организме.
● В проведенных исследованиях доказана высокая эффективность терапии эритропоэзстимулирующими препаратами
ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ — ДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ УРОВНЕЙ ГЕМОГЛОБИНА
● Препараты железа и/или эритропоэтина назначаются в индивидуальной дозировке и пожизненно.
● Достижение целевых уровней гемоглобина (110 г/л) не является основанием для прекращения терапии препаратами железа и/или эритропоэтина.
● Важно неукоснительно соблюдать рекомендуемые врачом дозы, частоту, сроки, длительность и условия дачи (введения) препарата
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
● Все назначенные лекарственные препараты разрешенны к медицинскому применению в Российской Федерации.
● При назначении лечения врач учитывает эффективность препарата и возможные побочные эффекты, в данном случае потенциальная польза лечения превышает вероятность развития побочных эффектов.
● Необходимо соблюдать правила приема лекарственных препаратов.
● Не допускать самолечения
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
1. Анемия закономерно осложняет течение хронических заболеваний (инфекционных, аутоиммунных и др.), и обычно развивается спустя 2 нед от начала заболевания или его обострения. При отсутствии должного внимания к данной проблеме существенно ухудшается качество жизни пациента и возрастает риск развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений.
2. Диета должна содержать достаточное количество железа. Полноценная диета препятствует развитию дефицита железа, но не может устранить уже имеющийся.
3. Для лечения анемии при хронических заболеваниях необходимо назначение медикаментозных препаратов. Препараты железа, при наличии сопутствующего дефицита, и средства, стимулирующие эритропоэз (эритропоэтин), — эффективные и хорошо переносимые лекарства.
4. Как понять, подействовал ли препарат? Если на фоне его приема происходит улучшение состояния пациента — уменьшается бледность кожных покровов, улучшается аппетит, повышается переносимость умственной и физической нагрузки и т.д., то медикаментозная терапия препаратами железа и/или эритропоэтинами продолжается. Если же улучшений не наступает, то проводится обследование с целью исключения других причин анемии и усиление терапии основного заболевания.
5. Лечение препаратами железа и/или эритропоэтинами проводится длительно и зависит от основного заболевания, дозы подбираются индивидуально в зависимости от уровня гемоглобина (целевой уровень — 110 г/л). Не рекомендуется повышение уровня гемоглобина >13 г/дл, так как это может приводить к нежелательным сердечно-сосудистым осложнениям.
6. Выбор препарата должен осуществляться квалифицированным специалистом, обладающим большим практическим опытом и способным учесть все факторы, такие как противопоказания, эффективность и побочные действия препарата, а также состояние больного, его возраст, особенности заболевания. В противном случае неправильно подобранный препарат может только навредить.
7. Если лечение пероральными препаратами железа неэффективно, то в этом случае квалифицированным специалистом подбирается препарат железа для парентерального (внутривенного) введения и решается вопрос о назначении эритропоэтина.
8. Следует строго соблюдать указанную врачом дозировку препаратов. Нерегулярный прием может свести на нет весь терапевтический эффект лекарств из-за того, что в крови не будет достаточной концентрации вещества. Если у больного появились признаки улучшения, не стоит бросать прием препарата, необходимо довести курс лечения до срока, который рекомендовал врач.
Рекомендации по профилактике
Определяются основным заболеванием, при котором развилась анемия (см. «Ревматоидный артрит», «Хроническая болезнь почек», «Хроническая сердечная недостаточность»).
Источник
Год утверждения 2015
Профессиональные ассоциации:
НОДГО
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация
1. Краткая информация
1.1 Определение
Анемия хронических болезней (АХБ) или анемия воспаления – вторая по распространенности, наблюдается у пациентов с активацией иммунной системы вследствие различных заболеваний.
1.2 Этиология и патогенез
Мультифакторный патогенез АХБ:
- образование белка гепцидина, блокирующего всасывание железа в кишечнике и реутилизацию железа из депо, что способствует железодефицитному эритропоэзу;
- неадекватно низкая выработка эритропоэтина (ЭПО) из-за избыточной продукции провоспалительных цитокинов;
- угнетение провоспалительными цитокинами костномозгового кроветворения;
- снижение продолжительности жизни эритроцитов.
1.3 Эпидемиология
АХБ возможна при хронических и острых воспалительных заболеваниях.
Снижение уровня гемоглобина (Hb) выявляется менее чем через 2 недели от начала болезни: умеренная, микроцитарная анемия с Hb 90-130 г/л и гематокритом 30-40%, у 20% больных гематокрит — до 25%.
При хроническом течении анемия гипохромная, при острой инфекции — часто нормохромная.
Ассоциируемые с АХБ заболевания (частота):
- Все инфекции 18 – 95%
- ЗНО, гемобластозы 30 – 77%
- Аутоиммунные реакции, системные заболевания, ревматоидный артрит, саркоидоз, заболевания кишечника 8 – 71%
- Хроническая реакция трансплантат против хозяина 8 – 70%
- Хронические заболевания почек 23 – 50%
1.4 Кодирование по МКБ-10
D63.8 — Анемия при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках
1.5 Классификация
По степени тяжести анемии:
- Легкая — Hb выше 90 г/л;
- Средняя — Hb 90-70 г/л;
- Тяжелая — Hb менее 70 г/л.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
АХБ высоко вероятна, если анемия развилась на фоне острых или хронических заболеваний инфекционно-воспалительного характера.
Следует предположить АХБ, если рутинная 4-недельная пероральная ферротерапия не привела к повышению Нb>10 г/л.
Другие причины анемии:
- кровотечения (острые и хронические);
- интеркуррентные заболевания (инфекционно-воспалительные, глистные инвазии, аутоиммунные, болезни почек);
- дефицит железа, фолатов, витамина В12 (алиментарный фактор, нарушенная абсорбция).
Симптомы анемии:
- сердцебиение;
- одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
- головокружение, шум в ушах;
- слабость, повышенная утомляемость.
2.2 Физикальное обследование
Визуальные признаки анемии:
- бледность кожи и слизистых (желтушность кожи и слизистых при гемолизе);
- тахикардия, тахипноэ;
- приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке и над крупными сосудами;
- вялость.
На неспецифические признаки анемии накладываются симптомы основного заболевания и побочные эффекты терапии.
2.3 Лабораторная диагностика
В клинике часто проводится дифференциальный диагноз между ЖДА, АХБ и ЖДА+АХБ.
Предварительный диагноз — анализ эритроцитарных индексов (ЭИ) при исследовании на автоматическом анализаторе.
Для АХБ характерны:
- нормальные значения основных ЭИ,
- MCV может быть пониженным.
Для ЖДА характерны:
- пониженный MCV,
- пониженный MCH,
- пониженный MCHC,
- повышенный RDW,
- HYPO>5%,
- Hb-Ret
Для диффдиагностики с ЖДА — определение биохимических показателей обмена железа с расчетом коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ) и концентрации сывороточного ферритина (СФ) – «золотого стандарта».
Независимо от возраста СФ
При ЖДА уровень СФ обычно меньше 12 мкг/л, но выше чувствительность и специфичность критерия дефицита железа (ДЖ) СФ
При повышении СРБ дефицит железа верифицируется при СФ
При АХБ уровень СФ нормальный или повышенный.
При ЖДА+АХБ, как правило, СФ нормальный или повышен, для выявления ДЖ используют коэффициент НТЖ.
У пациентов с АХБ в сочетании с дефицитом железа НТЖ меньше возрастного уровня:
НТЖ % = [железо сыворотки (ЖС)/ общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)] × 100%
- 1–2 года — <9%;
- 3–5 лет — <13%;
- 6–15 лет — <14%;
- старше 15 лет- <16%.
Особенности АХБ:
- микро- нормоцитарные,
- нормохромные,
- нормо- или гипорегенераторные.
Дифференциальная диагностика АХБ с другими анемиями:
- ЖДА,
- талассемии,
- сидеробластная анемия,
- анемия при отравлении свинцом.
Не используются в рутинной практике высоко специфичные при АХБ:
- уровень сывороточного трансферринового рецептора — 1 (сТФР-1) – нормальный;
- концентрация гепцидина – высокая.
Уровень с-ЭПО — индикатор неадекватно низкой продукции ЭПО и предиктор эффективного ответа на рчЭПО-терапию.
Костномозговая пункция не требуется из-за достаточной информативности морфологических и биохимических показателей, за исключением подозрения на сидеробластную анемию.
Наследственные формы анемии вероятны:
- при хронической и резистентной к ферротерапии анемии,
- стойком снижении трансферрина, ОЖСС и β-глобулиновой фракции при атрансферринемии,
- повышение уровня гепцидина при отсутствии других маркеров воспаления при железорефрактерной ЖДА.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Наиболее эффективна комбинация ЭСП и внутривенных препаратов железа.
Адекватное лечение основного заболевания – наиболее эффективный способ лечения АХБ.
Лечение АХБ необходимо при всех хронических, трудно поддающихся терапии заболеваниях, поскольку анемия негативно влияет на качество жизни, ухудшает прогноз и исходы.
Повышение гепцидина снижает всасывание железа в кишечнике, поэтому пероральные препараты железа малоэффективны.
Частичный эффект от пероральной ферротерапии возможен при АХБ, развившейся на фоне ДЖ.
Монотерапия внутривенным железом показана только при доказанном дефиците железа с НТЖ<20% или СФ
Высокая резистентность к монотерапии обусловлена характерной для АХБ неадекватно низкой продукцией ЭПО.
Использование пероральных препаратов железа вместо внутривенной ферротерапии допустимо, но может снижать ответ на рчЭПО терапию.
Протокол применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения АХБ у детей и подростков
Показания:
- Hb менее 100 г/л
Противопоказания:
- гематокрит свыше 0.6;
- лейкоцитоз свыше 40×109/л;
- тромбоцитоз свыше 700×109/л;
- индивидуальная непереносимость препарата.
Срок лечения: до 12 недель.
Режим: 150-300 МЕ/кг 3 раза/нед подкожно или 600 МЕ/кг 1 раз/нед внутривенно.
Терапевтический режим: стартовая доза 150 МЕ/кг рчЭПО;
Дополнительно для профилактики функционального дефицита железа внутрь или внутривенно препараты железа в суточной дозе не более 5 мг/кг.
Лабораторный контроль — общий анализ крови (с тромб) перед началом терапии и каждые 7-10 дней.
Требования к результатам лечения — целевой Hb – 110 г/л, старше 12 лет – 120 г/л.
Коррекция дозы рчЭПО:
разовая доза увеличивается на 50 МЕ/кг при отсутствии полного терапевтического ответа (повышение Hb на ≥ 10 г/л от исходного) после 2 недель 150 МЕ/кг рчЭПО;
последующее увеличение дозы рчЭПО на 50 МЕ/кг каждые 2 недели до max 300 МЕ/кг при недостаточной скорости прироста — Hb
при отсутствии эффекта на 300 МЕ/кг дальнейшее повышение нецелесообразно.
Прекращение введения рчЭПО:
- чрезмерно быстрый рост Hb – еженедельно более 20 г/л;
- концентрация Hb превышает 120 г/л.
4. Реабилитация
Специфических реабилитационных мероприятий не разработано.
Мониторинг эффективности лечения индивидуален ввиду различия тяжести АХБ и ответа на лечение.
После нормализации уровня Hb необходимо динамическое наблюдение.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Специфических профилактических мероприятий не разработано.
Адекватная терапия основного заболевания, направленная на купирование синдрома системного воспалительного ответа, способствует меньшему риску развития АХБ.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1 Причины и признаки декомпенсации хронической анемии
АХБ обычно легкой или средней степени тяжести.
Декомпенсация АХБ требует срочной госпитализации ребёнка из-за высокой вероятности смерти от кислородного голодания.
Причины декомпенсации АХБ:
- повышенная потребность в кислороде при инфекции, боли, лихорадке;
- снижение снабжения тканей кислородом при острой кровопотере, пневмонии;
- сопутствующий дефицит железа.
Ранние признаки декомпенсации:
- затрудненное и быстрое дыхание — респираторный дистресс;
- усиленное использование мышц живота для дыхания;
- раздувание крыльев носа.
Признаки острой декомпенсации:
- форсированный («стонущий») выдох (респираторный дистресс);
- изменение психического состояния;
- ослабление периферического пульса;
- застойная сердечная недостаточность;
- гепатомегалия;
- плохая периферическая перфузия (больше 2 сек).
6.2 Влияние анемии на качество жизни детей
На клиническом уровне связь между анемией и утомляемостью считается обоснованной.
Источник
