Анемия беременных клиника диагностика
Анемия при беременности — это уменьшение уровня гемоглобина, возникшее в период гестации и связанное с ней патогенетически. Проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, головокружениями, извращением вкуса и обонятельных предпочтений, кардиальными болями, мышечной слабостью, парестезиями, поражением слизистых, изменением кожи, ногтей, волос. Диагностируется с помощью общеклинического анализа крови и лабораторного исследования метаболизма железа. Для лечения применяют железосодержащие препараты, фолиевую кислоту, цианокобаламин, по показаниям проводят комплексную противогипоксическую терапию.
Общие сведения
Существование физиологических предпосылок для возникновения гестационной анемии (гидремии) делает это заболевание одним из наиболее распространенных видов патологии при беременности. Манифестные формы болезни с клинически выраженной симптоматикой в экономически развитых государствах встречаются у 16-21% пациенток, в развивающихся странах их распространенность достигает 80%. При этом скрытый (латентный) дефицит железа с учетом полноценности рациона к концу беременности наблюдается у 50-100% женщин. Преобладающая форма анемии гестационного периода — железодефицитная, диагностируемая в 75-95% случаев. Актуальность своевременного выявления патологии связана с высокой вероятностью осложненного течения беременности и возникновения гипоксических состояний на фоне физиологического повышения потребности в кислороде на 15-33%.
Анемия при беременности
Причины анемии при беременности
Недостаточное содержание гемоглобина и эритроцитов в крови беременной женщины обусловлено как факторами, непосредственно связанными с гестацией, так и предшествующими заболеваниями. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, у большинства пациенток гестационная гидремия имеет такие легко объяснимые физиологические причины, как:
- Повышенная потребность в железе. Начиная со II триместра беременности, для адекватного обслуживания фетоплацентарного комплекса требуется больше железа. Этот микроэлемент ускоренно потребляется растущим плодом, поступает в плаценту, используется для увеличения общего числа эритроцитов, циркулирующих в крови женщины. К началу III триместра суточная потребность беременной в железе составляет минимум 4-6 мг, а на 32-34 неделях его требуется не менее 10 мг/сут.
- Физиологическая гемодилюция. При беременности объем циркулирующей плазмы возрастает на 40-50%, а объем эритроцитарной массы лишь на 20-35%. Это обусловлено повышенной потребностью организма в железе и пластических веществах, при недостаточном поступлении которых темпы эритропоэза не соответствуют скорости нарастания ОЦК. Согласно рекомендациям ВОЗ, допустимый уровень гемоглобина у беременных снижен до 110,0 г/л, а гематокрит — до 33%.
Фактором, усугубляющим анемию в послеродовом периоде, становится физиологическая потеря до 150 мл крови в родах, в каждых 2,0-2,5 мл которой содержится до 1 мг железа. Специалисты также выделяют ряд патологических причин, вызывающих заболевание. Уменьшение объема эритроцитов (микроцитарный вариант анемии) с соответствующим падением уровня гемоглобина наблюдается при отравлении производственными ядами (например, свинцом), многих хронических болезнях (ревматизме, сахарном диабете, язвенной болезни, гастрите, хронических инфекционных процессах), сидеробластной анемии, талассемии. Данное состояние также возникает при железодефиците, обусловленном недостаточностью в рационе мяса и потреблением продуктов, содержащих негемовые формы микроэлемента (растительная пища, молоко и молокопродукты).
Нормоцитарная анемия со сниженным содержанием нормальных эритроцитов чаще отмечается при кровопотерях вследствие патологии плаценты, хронической почечной недостаточности, гипотиреозе, гипопитуитаризме, аутоиммунной гемолитической форме заболевания, угнетении эритропоэза в костном мозге. Макроцитарный тип анемии с увеличением объема эритроцитов характерен для дефицита фолиевой кислоты и витамина В12, острого миелодиспластического синдрома, печеночной патологии (гепатиты, цирроз), алкогольной зависимости, ретикулоцитоза. Дополнительными факторами риска являются низкий материальный уровень жизни беременной, частые роды, многоплодная беременность, долгое вскармливание грудью с коротким межродовым промежутком, осложненное течение настоящей беременности (выраженный ранний токсикоз с многократной рвотой, гестозы).
Патогенез
Механизм формирования анемии при беременности обычно связан с нарушением баланса между поступлением железа в организм, особенно в сочетании с дефицитом белка, фолиевой кислоты, витамина В12, и их высоким расходом в пластических целях. Дополнительным звеном патогенеза является угнетение эритропоэза за счет повышения концентрация эстрадиола и накопления метаболитов, токсически воздействующих на костный мозг. Ситуация усугубляется иммунологическими изменениями, связанными с постоянной стимуляцией организма матери антигенами плода, что повышает противотканевую сенсибилизацию. Результатами патофизиологических процессов становятся тканевая, гемическая и циркуляторная гипоксия с нарушениями метаболизма и дальнейшим накоплением вредных продуктов обмена.
Классификация
Оптимальными критериями систематизации форм анемии беременных являются концентрация гемоглобина в крови и элемент или вещество, дефицит которого привел к возникновению заболевания. Такой подход к классификации позволяет более точно прогнозировать вероятные осложнения и подбирать схему ведения беременности. Современные акушеры-гинекологи выделяют следующие формы гестационной анемии:
- По степени тяжести: согласно классификации ВОЗ с учетом уровня гемоглобина заболевание бывает легким (90-109 г/л), умеренно выраженным (70-89 г/л), тяжелым (менее 70 г/л).
- По типу дефицита: наиболее распространенной является железодефицитная анемия (в структуре заболеваемости занимает около 95%), реже встречаются фолиеводефицитная и В12-дефицитная формы болезни.
Симптомы анемии при беременности
Легкая степень обычно протекает латентно. При понижении концентрации железа менее 90 г/л становятся заметными признаки гемической гипоксии (собственно анемического синдрома) и железодефицита в тканях (сидеропенического синдрома). О возможном развитии кислородного голодания свидетельствуют общая слабость, головокружения, шум в ушах, дискомфорт и боль в прекардиальной области, жалобы на учащение сердцебиения, одышка при физнагрузках. Слизистые оболочки и кожа выглядят бледными. Женщина становится раздражительной, нервозной, невнимательной, у нее снижается память, ухудшается аппетит.
Тканевый железодефицит проявляется быстрой утомляемостью, извращенным вкусом (желанием есть штукатурку, мел, глину, песок, фарш, сырое мясо), утолщением и ломкостью ногтевых пластин, сухостью и выпадением волос, мышечной слабостью, недержанием мочи вследствие ослабления сфинктерного аппарата. У части пациенток поражаются эпителиальные оболочки: возникают трещины («заеды») в уголках рта, воспаляется слизистая ротовой полости, появляются жалобы на зуд, жжение в области вульвы. При умеренно выраженных и тяжелых анемиях нередко наблюдается незначительная желтизна ладоней и носогубного треугольника, связанная с нарушенным метаболизмом каротина при железодефиците, и «синева» склер, вызванная дистрофическими процессами.
Осложнения
Вероятность осложнений беременности напрямую зависит от выраженности нарушений и времени возникновения заболевания. Особенно неблагоприятна анемия, развившаяся до зачатия. В таких случаях возможны первичная плацентарная недостаточность, гипоплазия плодных оболочек, низкое расположение плаценты и ее предлежание, ранний выкидыш, неразвивающаяся беременность. При появлении анемического симптомокомплекса во II-III триместрах повышается риск гестозов, поздних выкидышей и преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
При тяжелом течении заболевания возникает миокардиодистрофия, ухудшается сократительная способность сердечной мышцы. Как следствие, гемическая и тканевая гипоксии усугубляются циркуляторной, в результате страдают паренхиматозные органы беременной, наблюдается декомпенсация их функции. В родах у 10-15% рожениц выявляется слабость родовых сил, часто наблюдаются обильные кровотечения гипотонического типа. После родов у 10-12% родильниц и у 35-37% новорожденных развиваются различные гнойно-септические процессы. У 4 кормящих матерей из 10 отмечается гипогалактия.
Наличие у беременной анемии представляет непосредственную угрозу для ребенка. Перинатальная заболеваемость при такой патологии может возрастать до 100%, а смертность — до 14-15%. Вследствие фетоплацентарной недостаточности в 63% случаев отмечается гипоксия плода, в 40% — гипоксическая травма мозга, в 32% — задержка развития. Почти треть новорожденных рождаются в асфиксии. Дефицит витамина В12, фолиевой кислоты вызывает аномалии развития позвоночника и нервной системы (spina bifida и др.). У детей, матери которых при беременности страдали выраженной или тяжелой анемией, хуже устанавливается функция внешнего дыхания. В постнатальном периоде они чаще отстают в росте и массе тела, более склонны к возникновению инфекционных заболеваний.
Диагностика
Ключевыми задачами диагностического поиска при подозрении на анемию при беременности считаются оценка степени тяжести расстройства и своевременное выявление осложнений. Поскольку в большинстве случаев анемия является железодефицитной, для постановки диагноза наиболее информативны лабораторные методы определения уровня железа и гемоглобина:
- Общий анализ крови. Содержание гемоглобина составляет менее 110 г/л. Цветовой показатель снижен до 0,85. Количество эритроцитов ниже 3,5х1012 клеток/л. Отмечаются признаки микроцитоза (уменьшения диаметра эритроцитов менее 6,5 мкм). В морфологической картине эритроцитов возможны пойкилоцитоз, анизоцитоз.
- Исследование обмена железа. Уровень сывороточного железа составляет менее 12 мкмоль/л. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) повышена до 85 мкмоль/л и более. Снижены концентрация ферритина (менее 15 мкг/л) и насыщение железом трансферрина (менее 16%). Увеличена латентная железосвязывающая способность крови (ЛЖСС).
Для исключения В12-дефицитного и фолиеводефицитного вариантов анемии, возникшей при беременности, определяют сывороточный уровень цианокобаламина и фолиевой кислоты. С учетом возможных осложнений со стороны плода рекомендована оценка его состояния в динамике с проведением фетометрии, кардиотокографии, фонокардиографии. Дифференциальная диагностика осуществляется между разными формами заболевания, гемоглобинопатиями, синдромом анемизации, вызванным осложнениями беременности, и экстрагенитальной патологией.
Лечение анемии при беременности
Основными задачами терапии у беременных со сниженным гемоглобином являются коррекция железодефицита, устранение проявлений гипоксии, стабилизация гемодинамики и метаболизма. При умеренно выраженном и тяжелом течении анемии особое внимание уделяется поддержке адекватного функционирования фетоплацентарного комплекса. Схема лечения включает лекарственные средства, позволяющие:
- Восстановить содержание гемоглобина. При железодефицитной анемии рекомендован пероральный прием оптимально высоких доз железа в удобной для усвоения двухвалентной форме. Предпочтительно использование препаратов-депо с медленным высвобождением элемента. Парентеральная коррекция анемии проводится при непереносимости двухвалентного железа, принимаемого внутрь, нарушении его всасывания слизистой ЖКТ, обострившейся язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Для более эффективного усвоения микроэлемента назначают аскорбиновую кислоту. Эксперты ВОЗ рекомендуют дополнять прием железосодержащих препаратов фолиевой кислотой, предупреждающей развитие фолиеводефицитной анемии. Дефицит цианокобаламина является основанием для парентерального введения витамина В12.
- Устранить последствия гипоксии. Чтобы обеспечить адекватное снабжение плода кислородом и питательными веществами, комплексно воздействуют на разные элементы системы маточно-плацентарного кровотока. Для усиления притока крови к плаценте применяют токолитики, расслабляющие маточную стенку. Микроциркуляцию можно улучшить при помощи ангиопротекторов и препаратов, оказывающих влияние на реологию крови. Назначение мембраностабилизаторов, антикосидантов, актовегина позволяет повысить устойчивость плода к гипоксии. Антигипоксическую терапию обычно применяют при II-III степенях анемии, осложнившейся фетоплацентарной недостаточностью. При необходимости используют препараты для коррекции метаболического ацидоза и улучшения сердечной деятельности беременной.
Противоанемическая терапия обычно является длительной, позволяет полностью нормализовать показатели красной крови только на 5-8 неделях лечения. Для повышения эффективности лекарственных средств обязательна коррекция диеты. Рекомендуется дополнить рацион продуктами, богатыми железом: говядиной, телятиной, нежирной ветчиной, свиной, говяжьей, куриной печенью, рыбой. Следует уменьшить количество пищи, ухудшающей всасывание железа: хлебных злаков, отрубей, сои, кукурузы, чая, кофе, молока, карбонатной, гидрокарбонатной, фосфатной минеральной воды. С осторожностью назначают альмагель, тетрациклины, соли магния и кальция, способные усугубить анемию.
Прогноз и профилактика
Анемия легкой степени, диагностируемая у большинства беременных женщин со сниженным уровнем гемоглобина, не представляет угрозы жизни матери и плода. Своевременная коррекция умеренной и тяжелой форм заболевания позволяет существенно улучшить показатели крови, предупредить развитие осложнений. Для предупреждения перинатальных и материнских осложнений рекомендованы сбалансированное питание, раннее назначение препаратов железа пациенткам с меноррагиями в анамнезе, коротким интервалом между родами, длительной лактацией после предыдущих родов, многоплодием. Женщинам с анемией следует уделять повышенное внимание в период родов для быстрого выявления и коррекции возможных нарушений родовой деятельности, послеродовых кровотечений.
Вчера мы начали разговор об анемиях беременных и их влиянии на малыша и течение самой беременности, разобрав роль железа в организме (https://www.stranamam.ru/article/3944604). Для того, чтобы развилась анемия беременных, необходимо наличие некоторых условий жизни, особенностей питания, состояния здоровья и сочетания внешних факторов. Все это и будет давать развитие анемии со снижением гемоглобина.
Когда можно предполагать?
Анемию можно подозревать при снижении количества железа в питании при соблюдении различного рода диет, вегетарианстве, наличии хронической патологии со стороны внутренних органов – пиелонефритов, гепатитов, пороков сердца или ревматизма. Особенно актуальны проблемы с печенью, так как именно печень накапливает запасы железа и в ней происходит метаболизм железа, его транспорт и связывание с белками. Рискуют приобрести анемию люди с болезнями желудка, кишечника, особенно если наблюдаются микрокровотечения – это язва, гиперацидный гастрит, колиты, а также нарушению обмена железа способствуют сбои в гормональном фоне.
Помимо этого анемию могут вызывать глистные инвазии, особенно хронические и массивные, которые далеко не редкость у взрослых. Опасными в плане анемии являются кровоточащие десны, частые кровотечения из носа, проблемы с свертывающей системой и гинекологические болезни, частые кровотечения из половых путей, аборты и частые роды, наличие миоматозных узлов. Женщины, имеющие такие проблемы, обычно стоят на диспансерном учете у врачей-специалистов при беременности и им наиболее часто требуется назначение препаратов железа.
В плане развития анемии наиболее опасными являются многоплодные беременности, ранние токсикозы, молодые мамочки ранее 17-18 лет, либо возрастные мамы далеко за тридцать. Кроме того, одним из факторов риска является повышенное давление, обострения хронической патологии, острые инфекции, гестозы или отслойки плаценты.
Помио всего прочего, анемию могут вызывать при беременности и многочисленные внутренние факторы организма – нарушенный метаболизм, происходящий в организме будущей матери во время беременности. При этом происходит снижение количества витаминов и минеральных веществ, которые влияют на весь обмен веществ в целом. При беременности изменяется и гормональный баланс, усиливается производство гормона эстрадиола, который несколько подавляет кроветворение. Кроме того, к развитию анемии приводят дефицит цианокоболамина, дефицит белка и фоливаой кислоты. Кроме того, гипоксия или нехватка кислорода приводит к изменению процессов окислительно-восстановительного баланса в теле женщины, изменяя еще и ее иммунитет.
Как проявит себя анемия?
Всегда нужно помнить о возможном явлении ложной или физиологической анемии, это состояние, при котором у будущих мамочек анемия возникает в силу изменений жизнедеятельности организма и не является патологией. Объясню подробнее. У женщины в связи с вынашиванием ребенка увеличивается не только животик, но и объем циркулирующей по сосудам крови, особенно это происходит за счет плазмы крови – жидкой ее части.
Поэтому, относительно возрастающего объема плазмы крови количество эритроцитов, а значит и гемоглобина, будет несколько ниже обычного количества. Это своего рода разведение крови жидкостью. Такая анемия не сильно выражена, она бывает на фоне отличного самочувствия и она не требует коррекции. Во всех случаях патологической анемии она проявляется теми или иными симптомами, от совсем незначительных до достаточно выраженных.
Все основные клинические проявления анемии беременных складываются из проявлений гипоксии (кислородного голодания) тканей. Чем более выражено голодание тканей, тем сильнее проявляет себя анемия и ее симптомы. Самыми первыми проявлениями любой анемии являются признаки сильной утомляемости и слабости, может кружиться голова и проявляться шум в ушах, может возникать мелькание мушек перед глазами. Кроме того, женщина отмечает приступы сердцебиения, одышки при физических нагрузках, даже не сильно выраженных. Беременные женщины могут падать в обмороки, страдать от бессонницы, резко снижается работоспособность и качество жизни.
Кроме того, есть и проявления дефицита железа в тканях организма, они проявляются сухостью кожных покровов, в результате чего она трескается, теряет былую эластичность и упругость, на ней появляются расчесы и проявления дерматита. Кроме того, в углах рта могут появляться особого рода трещинки с болезненностью и кровоточивостью, их называют заедами. Губы при анемии сохнут сильнее обычного, растрескиваются и могут воспаляться слизистые оболочки во рту, нарушается строение зубов и они крошатся.
Изменения могут затрагивать и ногти с волосами, при этом ногти ломаются, крошатся и слоятся, на них сильно выражена поперечная исчерченность, они становятся плоскими по форме или ложкообразными. Волосы становятся тусклыми и секутся, теряют блеск и эластичность, могут выпадать прямо клочками. Может выявляться типичный симптом – жжение в кончике языка, проявляются патологические пристрастия в еже и обонянии. Появляется непреодолимое желание есть мел, зубную пасту, облизывать штукатурку, грызть кирпич, песок, скорлупу яиц. Может формироваться желание понюхать нафталина, бензина или ацетона, получение от этого морального удовольствия.
При выраженной анемии возникают проблемы с приемами сухой пищи или плотной, могут формироваться чувство тяжести в желудке, боли в животе, формирование запоров или поносов. Еще одним из признаков анемии при беременности может быть слабость мышц — запирателей сфинктеров с недержанием мочи при кашле или смехе, ночной энурез. Проявляются общая мышечная слабость, сильная бледность, формирование темных кругов под глазами, синева в области губ, понижение давления крови и постоянно повышенная температура тела до 37 и выше. При тяжелых случаях может развиваться поражении сердца с миокардитом. Такие беременные часто болеют и длительно выздоравливают от простуд.
В чем опасность анемии беременных?
во время беременности потребности тела в кислороде возрастают как минимум на одну треть, кроме того, если гемоглобина недостаточно, тогда гипоксия развивается быстрее и проявляется она тяжелее обычного. Нехватка кислорода в теле матери проявляется нарушению обмена веществ и страданием работы сердца, почек и нарушением давления крови. Это еще больше усугубляет ситуацию. Анемия нарушает белковый обмен, из-за чего страдает обмен соли и воды, что приводит к достаточно выраженным отекам. При анемии кроме всего, нарушается питание стенок матки, а это в свою очередь нарушает маточно-плацентарный кровоток и приводит к проблемам в беременности. Плод страдает от гипоксии, у него формируется внутриутробная задержка развития.
При анемии у каждой третьей беременной отмечается развитие гестозов, тяжелых осложнений беременности, при которых формируется недостаточность работы всех органов и тканей матери. Проявляются выраженные отеки, повышение давления и приступы с судорогами. У будущих мамочек с анемией чаще всего бывают неблагополучия во второй половине беременности, на четверть выше процент развития внутриутробных задержек развития и пороков плода, чаще возникают роды ранее срока и они осложненные, бывают стремительными, затяжными, или сопровождаются кровотечением. После родов возрастет риск развития воспалительных проблем с маткой и половыми органами, нарушается становление лактации. При сильной анемии может быть внутриутробная гибель плода, дети, рожденные матерями с сильными анемиями болеют чаще других, имеют аллергию и собственные анемии.
Как диагностировать?
Основой для диагностики анемии является анализ крови из пальца, в нем определяют уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Нормальным количеством эритроцитов считается от 3.7 до 5.5 клеток на 10 в 12 степени, нормой гемоглобина является от 115 до 150 гл для первого триместра, для второго и третьего триместра нормой гемоглобина является 110-140 гл, с колебаниями в две-три единицы.
Кроме количества эритроцитов и гемоглобина исследуют ретикулоциты и их количество, изучают строение и морфологию эритроцитов, степень насыщения их гемоглобином и их размеры. Дополнительно к этому анализу необходимо проведение исследвания плазмы крови, взятой из вены, на общий уровень сывороточного железа, ожсс – или общую железо-связывающую способность сыворотки крови – то есть, есть ли скрытый дефицит железа или уже явный, а также белковый профиль крови и некоторые другие показатели.
При обнаружении подобных отклонений от норм в сыворотке крови устанавливают вид анемии и ее степень – при легкой анемии гемоглобин не снижается ниже 90 гл, и самочувствие относительно нормальное. При средней степени тяжести гемоглобин колеблется от 90 до 60 гл, и самочувствие нарушается достаточно выражено. При тяжелой степени и анемии менее 60 гл необходимо зачастую переливание крови и экстренная помощь для спасения жизни.
О лечении продолжим завтра.
