Анемии с внутрисосудистым гемолизом
Гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом.
Это острые заболевания, которые чаще развиваются под влиянием неблагоприятных внешних воздействий, лекарств, токсинов.
Гемолиз происходит главным образом в капиллярах почек – почечный гемолиз. При разрушении эритроцитов кусочки их стромы забивают капилляры почек и развивается почечная недостаточность. При гемолизе эритроцитов освобождается свободный гемоглобин, он связывается с гаптоглобином плазмы, образует комплекс, который не проходит через почечный фильтр. Если гемолиз приводит к разрушению большого количества эритроцитов, концентрация свободного гемоглобина резко увеличивается, он не весь связывается с гаптоглобином, избыток его проходит через почечный фильтр. Почечный эпителий адсорбирует свободный гемоглобин, и окисляет до гемосидерина.
Эпителий канальцев почек, нагруженный гемосидерином, слущивается и появляется в моче, в осадке – зерна гемосидерина. Часть свободного гемоглобина, не связанного с гаптоглобином, проходит через сосуды печени, где гемоглобин распадается на гем и глобин. Гем попадает в кровь, присоединяется к альбумину и образуется метгемальбумин, за счет которого кровь при внутрисосудистом гемолизе приобретает коричневый лаковый цвет.
Метгемальбумин легко определяется в плазме и сыворотке на спектрофотометре. В норме его нет, появляется при внутрисосудистом гемолизе. Если внутрисосудистый гемолиз резко выражен — свободный гемоглобин появляется в моче, моча почти черного цвета.
Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия (за счет свободного гемоглобина) и гемосидеринурия- не является абсолютным доказательством острого внутрисосудистого гемолиза, т.к. они встречаются и при других заболеваниях, например при гемохроматозе
(избыток железа в организме, когда место отложения его – канальцы почек).
Таким образом, острый внутрисосудистый гемолиз – приобретенное заболевание. Нужно дифференцировать внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. Тактика лечения их различна. При внутриклеточном гемолизе необходима спленэктомия, при внутрисосудистом — не показана.
Это приобретенные заболевания, чаще иммунного генеза. Место гемолиза зависит от типа образовавшихся антител. Если образуются гемолизины –гемолиз
внутрисосудистый, если агглютинины – гемолиз внутриклеточный.
Гемолитические анемии клинически могут протекать в виде хронических заболеваний, которые периодически обостряются гемолизом или кризами под влиянием неблагоприятных факторов.
Гемолитические кризы развиваются периодически, вне криза – больные здоровы. Для диагностики гемолитических анемий применяют определенный набор тестов (лабораторные признаки гемлиза). В результате выявляются:
1. Анемия, чаще нормо-хромная, нормо-цитарная.
2. Изменение морфологии эритроцитов (микросфероциты), сфероциты, мишеневидные эритроциты).
При наследственных гемолитических анемиях количество эритроцитов
такой измененной формы – 60 – 70%.
3. Высокий ретикулоцитоз. Ретикулоциты отражают регенераторную функцию костного мозга в отношении эритропоэза. Особенно высокий ретикулоцитоз после гемолитических кризов (30 – 40- 50 – 70 %). При обычной окраске мазка ретикулоциты выглядят полихроматофилами.
4. Снижение осмотической резистентности эритроцитов при некоторых
видах гемолитической анемии, например, наследственном
микросфероцитозе Минковского-Шоффара или наследственном
сфероцитозе.
5. В эритроцитах – включения в виде телец Гейнца или включения
нестабильного гемоглобина.
При остром внутрисосудистом гемолизе гемоглобинемия за счет свободного гемоглобина, гемоглобинурия за счет связанного гемоглобина, гемосидеринурия, в крови метгемальбумин. При внутриклеточном гемолизе – билирубинемия (за счет свободного). Если гемолиз легкий и печень обладает хорошей способностью перевода свободного билирубина в связанный, то у больного будет невысокая билирубинемия и даже может отсутствовать.
При выраженном внутриклеточном гемолизе уробилирубинурия, повышен стеркобилин в кале, насыщенная окраска желчи.
Увеличено количество сидероцитов в костном мозге –сидеробластов. Чаще повышение сывороточного железа. При необходимости ( подозрение на наследственный микросфероцитоз) проводится дополнительная проба на аутогемолиз эритроцитов. При гемолитической болезни новорожденных – проба Кумбса на наличие антител к эритроцитам. После гемолитического криза в периферической крови появляются нормобласты.
Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского- Шоффара) наследуется по доминантному типу. Нарушается структура белка мембран эритроцитов, увеличивается проницаемость для натрия и воды, клетки набухают приобретают форму сфероцитов, нарушается способность деформироваться, в кровотоке застой эритроцитов. Они проходят через синусы селезенки и теряют часть оболочки, но не гемолизируется и поступают снова в кровоток, уменьшаются в размере, образуется микросфероцит, поступает в синусы селезенки. Несколько таких циклов, приводит к разрушению эритроцитов. Проявляется у подростков и взрослых, у детей – в тяжелой форме. Это гемолитическая анемия с внутриклеточным гемолизом: анемия, желтуха, спленомегалия. Склонность к
ЖКБ, часто трофические язвы на ногах. Тяжелая форма – редко. У детей наблюдается башенный череп, монголоидные черты лица, широкая плоская переносица, часто-умственная отсталость, задержка роста, «Больные более желтушны, чем больны» (Шоффар).
Кровь: умеренная анемия , гемоглобин снижен, ретикулоцитоз, анизоцитоз за счет микроцитоза, пойкилоцитоз за счет микросфероцитоза .
Количество микросфероцитов – от 5 – 10 до подавляющее большинства .
После криза ретикулоцитов 40 и более %. В крови – нормобласты, их считают на 100 клеток лейкоцитарной формулы.
Осмотическая резистентность снижена, делать только на ФЭКе: в день
забора крови и через сутки после суточной инкубации в термостате.
Дополнительная проба – аутогемолиз эритроцитов. После инкубации крови в термостате при 370, через 48 часов у больных гемолизируется до 50% эритроцитов, у здоровых 0,4 – 0,5% эритроцитов, лейкоциты в норме, тромбоциты в норме, СОЭ повышена, билирубинемия (за счет свободного билирубина). В костном мозге гиперплазия красного ростка (60-70% клеток красного ряда), лейко/эритро – 2:1; 1: 1; 0,5:1; 0,2 : 1; (норма 3:1, 4:1 ).
После тяжелых кризов: «синий» костный мозг (преобладают эритробласты и базофильный нормобласт). Эритроциты живут 14 – 20 дней.
Дата добавления: 2014-01-25; просмотров: 2657; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10632 — | 7816 — или читать все…
Читайте также:
Гемолитические анемии. Клиника гемолитических анемийГемолитические анемии — это группа заболеваний, характеризующихся повышенным разрушением эритроцитов, обусловленным сокращением продолжительности их жизни. В нормальных условиях существует динамическое равновесие, обеспечивающее постоянное количество эритроцитов в крови. При сокращении продолжительности жизни эритроцитов процесс деструкции красных клеток в периферической крови происходит интенсивнее, чем их образование в костном мозге и выброс в периферическую кровь. Наблюдается компенсаторное увеличение активности костного мозга в 6—8 раз, что подтверждается ретикулоцитозом в периферической крови. Ретикулоцитоз в сочетании с той или иной степенью анемии может свидетельствовать о наличии гемолиза. Гемолиз представляет собой диффузию гемоглобина из эритроцитов, который связывается плазменными белками: альбумином, гаптоглобином, гемопексином. Образующееся соединение гемоглобин — гаптоглобин не проникает через гломерулярный аппарат почек и удаляется из крови клетками ретикулоэндотелиальной системы. Снижение уровня гаптоглобина в сыворотке является показателем гемолиза, так как в этом случае расход гаптоглобина больше его количества, синтезируемого печенью. При гемолизе резко увеличивается содержание непрямого билирубина, усиливается экскреция пигментов гема в желчь. При превышении количества свободного гемоглобина в плазме над гемоглобиносвязывающей способностью гаптоглобина развивается гемоглобинурия. Появление темной мочи обусловлено содержанием в ней как гемоглобина, так и метгемоглобина, образующегося при стоянии мочи, а также продуктов распада гемоглобина — гемосидерина и уробилина. Внутриклеточный гемолиз характеризуется разрушением эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге) и сопровождается сплено-и гепатомегалией, повышением уровня непрямого билирубина и снижением содержания гаптоглобина. Отмечается при мембрано-и энзимопатиях.
Внутрисосудистый гемолиз — это разрушение эритроцитов в кровеносном русле. Резкое увеличение количества свободного гемоглобина в плазме влечет за собой гемоглобинурию с возможным развитием острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома. В моче через некоторое время после развития криза выявляется гемосидерин. Для внутрисосудистого гемолиза нехарактерно увеличение селезенки. В клинической картине всех гемолитических анемий, независимо от причин их возникновения, различают 3 периода: 2. Период субкомпенсации гемолиза с повышенной активностью эритроидного ростка костного мозга и печени при сохранении умеренно выраженных клинических симптомов (бледность, субиктеричность кожи и слизистых). 3. Период компенсации гемолиза (ремиссии) характеризуется снижением интенсивности разрушения эритроцитов, купированием анемического синдрома за счет гиперпродукции эритроцитов, снижением уровня билирубина до нормальной величины, то есть происходит компенсация за счет повышения функциональной активности костного мозга и печени. Однако в этот период возможно развитие инфарктов и разрывов селезенки, гемосидероза внутренних органов, дискенезии желчных протоков. Гемолитический криз при некоторых наследственных анемиях требует проведения неотложных мероприятий, таких как интенсивный плазмаферез, обменные или заменные переливания крови. — Также рекомендуем «Гемолитический криз. Наследственный дефицит фермента Г-6-ФД» Оглавление темы «Трансфузионная терапия гемолитической болезни»: |
При наличии гемолиза деструкция происходит преждевременно, что обусловливает снижение периода жизни эритроцитов (<120 дней).
Анемия развивается, когда синтез эритроцитов в костном мозге больше не может обеспечить длительную компенсацию укорочения продолжительности их жизни; это состояние называется гемолитической анемией.
Причины гемолитических анемий
Гемолиз может быть обусловлен как аномалиями эритроцитов, так и внешним воздействием на них.
Внешние причины
Большинство внешних причин гемолиза имеют приобретенный характер; эритроциты пациента имеют нормальное строение, об этом свидетельствует разрушение в кровотоке как аутологичных клеток, так и клеток донора. К внешним причинам относятся ретикулоэндотелиальная гиперактивность (гиперспленизм), иммунологические отклонения, механическое повреждение (травматическая гемолитическая анемия), некоторые инфекции. Инфекционные агенты могут вызывать развитие гемолитической анемии путем прямого токсического воздействия, инвазии и деструкции эритроцитов (плазмодии, бартонеллы).
Внутренние причины
Внутренними причинами гемолиза являются нарушения одного или более компонентов или функций эритроцитов: структуры мембран, клеточного метаболизма, строения гемоглобина. К ним относятся наследственные или приобретенные дефекты клеточных мембран (к примеру, сфероцитоз), нарушения эритроцитарного метаболизма (недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогена-зы), гемоглобинопатии.
Патофизиология гемолитических анемий
Гемолиз может иметь острый, хронический или эпизодический характер. Хронический гемолиз может осложняться апластическим кризом (временное прекращение эритропоэза), обычно он обусловлен инфекциями, чаще парвовирусными. Гемолиз может быть внесосудистым, внутрисосудистым или комбинированным.
Нормальный процессинг эритроцитов
Стареющие эритроциты утрачивают мембрану и элиминируются из кровотока. Разрушение гемоглобина в этих клетках обусловлено в первую очередь наличием гемоксигеназной активности. Железо сохраняется и реутилизируется, а гем разрушается с образованием билирубина, который в печени конъюгируется с глюкуроновой кислотой и выводится с желчью.
Внесосудистый гемолиз
В большинстве случаев гемолиз является внесосудистым, он наблюдается при повреждении аномальных эритроцитов и удалении их из кровотока при участии клеток селезенки, печени, костного мозга. Сходный процесс также происходит при элиминации старых эритроцитов. Гемолиз, происходящий в селезенке, как правило, обусловлен незначительными аномалиями строения эритроцитов или наличием тепловых антител на поверхности клеток. При увеличении селезенки может наблюдаться разрушение даже нормальных эритроцитов. Эритроциты с выраженными аномалиями строения либо имеющие холодовые антитела и фракции комплемента на своей поверхности разрушаются непосредственно в кровотоке либо в печени, где возможно эффективное удаление поврежденных клеток в связи с хорошим кровоснабжением.
Внутрисосудистый гемолиз
Внутрисосудистый гемолиз является существенной причиной преждевременного разрушения эритроцитов и обычно наблюдается при тяжелых повреждениях клеточных мембран различной этиологии. Данный тип гемолиза может быть обусловлен в т.ч. аутоиммунной реакцией, прямой травмой (маршевая гемоглобинурия), гемодинамическим ударом (при наличии дефектов искусственных клапанов сердца), воздействием токсинов (клостридиальная интоксикация, укус змеи).
Внутрисосудистый гемолиз приводит к развитию гемоглобинемии в тех случаях, когда количество высвобождаемого гемоглобина превышает гемоглобинсвязывающую способность белка гаптоглобина. При наличии гемоглобинемии свободные димеры гемоглобина фильтруются в мочу и реабсорбируются в клетках почечных канальцев; когда способность к реабсорбции превышена, возникает гемоглобинурия. В канальцевых клетках железо включается в синтез гемосидерина; часть железа используется для реутилизации, остальное количество попадает в мочу в связи с перегрузкой канальцевых клеток.
Последствия гемолиза
Когда конверсия гемоглобина в билирубин превышает конъюгационную и экскреторную способность печени, развивается неконъюгированная билирубинемия и желтуха. Вследствие катаболизма билирубина повышается содержание стеркобилина в кале, уробилиногена в моче, иногда возникает холелитиаз.
Костный мозг отвечает на снижение количества эритроцитов усилением их продукции и высвобождения, что приводит к ретикулоцитозу.
Симптомы и признаки гемолитических анемий
Системные проявления аналогичны другим анемиям и включают следующие симптомы: бледность, утомляемость, головокружение, возможна гипотензия. Гемолитический криз (острый, тяжелый гемолиз) встречается редко. При тяжелом гемолизе возникают желтуха и спленомегалия. При гемоглобинурии моча приобретает красную или красновато-коричневую окраску.
Диагностика
- Мазок периферической крови, количество ретикулоцитов, сывороточный билирубин, ЛДГ, АлАТ.
- Иногда проводится измерение содержания гемосидерина в моче, гаптоглобина в сыворотке крови.
- Реже проводится измерение времени жизни эритроцитов с помощью радиоизотопных методов.
Гемолиз необходимо подозревать у пациентов с анемией и ретикулоцитозом. При подозрении на данную патологию выполняется мазок периферической крови, определяется уровень билирубина, ЛДГ и АлАТ в сыворотке крови. Если эти методы не дают результата, необходимо исследование содержания гемосидерина в моче и гаптоглобина в сыворотке крови.
Морфологические аномалии эритроцитов реже являются диагностическими критериями, однако они часто свидетельствуют о причине гемолиза. К данным, позволяющим предполагать гемолитическую анемию, относятся повышение уровня ЛДГ и непрямого билирубина в сыворотке крови при нормальном значении АлАТ, наличие уробилиногена в моче. Наличие внутрисо-судистого гемолиза также можно предполагать по результатам исследования содержания гемосидерина в моче. Гемоглобинурия, так же как гематурия и миоглобинурия, характеризуется положительным бензидиновым тестом (по экспресс-полоске); дифференциальная диагностика гемолиза и гематурии может быть основана на отсутствии эритроцитов при микроскопическом исследовании мочи. Кроме того, свободный гемоглобин придает плазме красновато-коричневый цвет, что часто может быть заметно при центрифугировании крови; миоглобин данным свойством не обладает.
Хотя наличие гемолиза, как правило, может быть установлено по этим простым критериям, окончательный диагноз основан на определении срока жизни эритроцитов путем проведения радиоизотопного исследования (к примеру, с радиоактивным хромом 51Сr). Путем измерения продолжительности жизни меченых эритроцитов можно установить факт гемолиза, а также идентифицировать место их разрушения с помощью расчета площади поверхности тела. Тем не менее данный метод применяется редко.
После подтверждения наличия гемолиза необходимо выявить его специфическую причину. Применяются следующие методы сужения дифференциального диагноза гемолитических анемий: учет факторов риска (географический регион, наследственность, сопутствующие заболевания), выявление спленомегалии, выполнение прямого антиглобулинового теста и мазка периферической крови; в большинстве случаев будут наблюдаться отклонения как минимум одного из данных показателей, что определит тактику дальнейшего исследования (для установления причины гемолиза), которое может включать следующие лабораторные методы:
- количественный электрофорез гемоглобина;
- анализ ферментов эритроцитов;
- флоуцитометрия;
- выявление холодовых агглютининов;
- осмотическая резистентность.
Хотя существуют методы, позволяющие отличить внутрисосудистый гемолиз от внесосудистого, иногда их достаточно тяжело разграничить. При разрушении эритроцитов обычно вовлечены оба механизма, хотя и в различной степени.
Лечение гемолитических анемий
На начальных этапах лечения аутоиммунного гемолиза, обусловленного наличием тепловых антител, эффективны кортикостероиды. Многократные гемотрансфузии могут вызывать избыточную аккумуляцию железа в организме, что требует применения хелатной терапии. 8 некоторых ситуациях необходимо выполнение спленэктомии. По возможности спленэктомия выполняется через 2 недели после иммунизации вакцинами против пневмококка, гемофильной палочки и менингококка. При болезни холодовых антител пациенту рекомендуется находиться в тепле. При длительно существующем гемолизе необходима заместительная терапия фолиевой кислотой.
