Анемии постгеморрагические гемолитические дизэритропоэтические

Причинамипостгеморрагических
анемий являются кровотечения или потеря
крови во внешнюю среду или в полости
органов (повреждение сосудов, лечебное
кровопускание, донорство и т.п.) в объеме
от 5 мл/кг массы тела и выше. Они встречаются
примерно в 5 % случаев.

Патогенез.
Основным патогенетическим звеном
постгеморрагической анемии является
снижение общего объема крови (гиповолемия),
особенно циркулирующей фракции, ведущее
к гипоксии, сдвигам показателей
кислотно-основного равновесия, дисбалансу
ионов вне и внутри клеток. В зависимости
от скорости и объема кровопотери выделяют
острую и хроническую постгеморрагические
анемии.

Острая
постгеморрагическая анемия
возникает вследствие массивной
кровопотери из поврежденных крупных
сосудов или коллекторов и из полостей
сердца.

Проявления.
В периферической крови наблюдается
фазный характер изменений гематологических
показателей, соответствующих клиническим
стадиям постгеморрагической анемии –
начальной,
компенсаторной
и терминальной,
которые одновременно могут рассматриваться
как адаптация организма к острой
кровопотере. Уже в первые минуты и часы
формируются нормоцитемическая (простая)
гиповолемия (уменьшение объема и
форменных элементов крови) и как одна
из срочных реакций гемодинамической
фазы адаптации – тахикардия, а затем
перераспределение сосудистого тонуса,
выход депонированной крови в циркулирующее
русло, задержка жидкости почками.
Показатели гематокрита, числа эритроцитов
и уровня гемоглобина в единице объема
крови удерживаются в пределах нормы, а
число эритроцитов падает (гемодилюция).
Спустя 24 часа все перечисленные параметры
снижаются вследствие гидремической
компенсации кровопотери и развития в
результате ее олигоцитемической
гиповолемии или нормоволемии вследствие
ограничения выведения жидкости почками,
перехода в сосуды межтканевой жидкости,
лимфы и депо крови – гемодилюционная
стадия.

Таблица
1-1

Виды
анемий

№ п./п.
Критерии

Виды
анемий

Диапазон
показателей

1.
Причины.

1.
Наследственные

2.
Приобретенные

2.
Патогенез

1.
Постгеморрагическая

2.
Гемолитическая

3.
Дизэритропоэтическая

3.
Тип кроветворения

1.
Нормобластический

(нормоцитарный)

2.
Мегалобластический

(мегалоцитарный)

4.
Регенераторная способность эритроидного
ростка костного мозга

1.
Регенераторная

2.
Гиперрегенераторная

3.
Гипорегенераторная

4.
Арегенераторная

5.
Апластическая

Число
ретикулоцитов (ИР)

0,2
– 1%

>
1%

<
0,2%

5.
Цветовой показатель

1.
Нормохромные

2.
Гиперхромные

3.
Гипохромные

0,85
– 1,05

>
1,05

<
0,85

6.
Размер эритроцита

1.
Нормоцитарные

2.
Макроцитарные

3.
Мегалоцитарные

4.
Микроцитарные

7,2–8
мкм

>8–12
мкм

>12–18
мкм

<
7,2 мкм

7.
По клиническому течению (острота)

1.
Острая

2.
Хроническая

Развивается
в течение нескольких суток.

Наблюдается
в течение многих недель-лет.

Следующей
стадией компенсации кровопотери является
белковая,которая
обеспечивается усиленной продукцией
гепатоцитами и макрофагами потерянных
вследствие геморрагии плазменных
белков. Начиная с 4-5 суток, процесс
переходит в следующую костномозговую
стадию
компенсации, которая характеризуется
выходом из костного мозга большего, чем
в норме, числа молодых эритроцитов –
полихроматофильных, оксифильных клеток
эритроидного ряда и ретикулоцитов (ИР
два и более процентов – регенераторная
и гиперрегенераторная анемия). Цветовой
показатель ниже 0,85 (гипохромия эритроцитов)
из-за отставания скорости синтеза
гемоглобина от созревания молодых форм
эритроцитов. Окончательное восстановление
числа эритроцитов заканчивается через
2-3 месяца после геморрагии, а гемоглобина
– через 6 месяцев.

Количество
лейкоцитов и тромбоцитов уменьшено в
связи с кровопотерей и гемодилюцией,
однако вскоре сменяется лейкоцитозом
перераспределительного генеза и
постгеморрагическим тромбоцитозом.

Поскольку
специфическим раздражителем, активирующим
регенерацию эритроцитов, является любая
форма гипоксии, последующая реакция
стимулированного эритропоэза получила
наименование «стресс
эритропоэза».
Во время эритропоэтического стресса
костный мозг человека в силу неадекватно
низкой кислородной емкости крови может
увеличивать воспроизводство эритроцитов
в 6-8 раз по сравнению с физиологическими
значениями и поддерживать стимулированный
эритропоэз на протяжении трех месяцев.
Этот дефицит кислородной емкости крови
может быть устранен только усиленным
синтезом гемоглобина или возросшим
сродством к кислороду эритроцитов.

В
основе увеличения кислородной емкости
крови лежат следующие процессы:

1)
Интенсифицируется образование
эритропоэтинов, стимуляция ими эритропоэза
за счет активации пролиферации и
дифференцировки КОЕ-ЭГММ, КОЕ-ЭГ, БОЕ-Э,
КОЕ-Э, проэритробластов и эритробластов;

2)
В костном мозге увеличивается количество
коммитированных стволовых клеток –
БОЕ-Э и КОЕ-Э; например, на третьи сутки
после острой кровопотери содержание
БОЕ-Э увеличивается на 50-70 %, а КОЕ-Э – в
несколько раз;

Читайте также: Какая моча при анемии

3)
Укорачивается время интермитотического
периода (время от митоза до митоза) как
в коммитированных клетках, так и в
клетках, способных синтезировать
гемоглобин (от проэритробласта до
полихроматофильного нормоцита). Например,
после острой кровопотери вдвое
увеличивается скорость пролиферации
эритробластов;

4)
Интенсифицируется амплификация, то
есть увеличивается количество образующихся
эритроидных клеток из каждой коммитированной
клетки-предшественницы. Известно, что
из одного проэритробласта,
дифференцировавшегося из КОЕ-Э, образуется
16 или 32 оксифильных нормоцитов (4-5
последовательных удвоений). Во время
эритропоэтического стресса одна КОЕ-Э
может воспроизвести 32, 64 или даже 128
нормоцитов (5-6-7 удвоений).

5)
Появляется феномен перескока терминального
деления, который заключается в
преждевременном прекращении митотической
активности клетки, когда эритробласт,
не использовав свой митотический
потенциал, приостанавливает синтез ДНК
и дифференцируется до эритроцита.
Например, на стадии полихроматофильного
нормобласта клетка не вступает в митоз,
продолжая синтез гемоглобина. Далее
она освобождается от ядра и превращается
в макроретикулоцит, который содержит
благодаря ускоренному синтезу большее
количество молекул гемоглобина, чем
нормоцит. Появление макроретикулоцита
в крови объясняет формирование анизоцитоза
при эритропоэтическом стрессе.
Образующиеся из макроретикулоцитов
макроциты приобретают морфофункциональные
и биохимические признаки, отличающие
их от нормальных ретикулоцитов и
нормоцитов. В течение нескольких суток
у этих клеток сохраняется высокая
активность гликолитических ферментов
– гексокиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы,
фосфофруктозокиназы и других. Скорость
потребления ими глюкозы остается
повышенной. Важными свойствами таких
клеток являются повышенные способность
к деформируемости, сродство гемоглобина
к кислороду и более длительный жизненный
цикл.

6)
Укорачивается время выхода ретикулоцитов
из костного мозга в кровь, чем объясняется
развитие ретикулоцитоза, увеличения
содержания в крови незрелых форм
ретикулоцитов, выравнивания соотношения
до 1:1 «ретикулоциты костного
мозга/ретикулоциты периферической
крови» (в норме оно равно 2,0-2,5).

Наряду
с выше указанными изменениями эритропоэза
при эритропоэтическом стрессе, в каждом
эритроците увеличивается содержание
2,3-дифосфоглицерата и ускоряется синтез
гемоглобина с измененными функциональными
свойствами, обеспечивающими сдвиг
кривой диссоциации оксигемоглобина
вправо. Это способствует отдаче большего
количества молекул кислорода тканям
при перепаде парциального напряжения
кислорода от 90-100 до 40 мм рт.ст. Одновременно
меняются показатели транспорта железа
кровью и его метаболизма в костном
мозге. У больных острой постгеморрагической
анемией по сравнению со здоровыми людьми
содержание транспортного железа
сыворотки (железа, связанного с
трансферрином) понижено, а скорость его
транспорта повышена. Значительно
увеличивается содержание свободного
и общего количества трансферрина и
резко понижается коэффициент его
насыщения.

Регенерация
эритроцитов после острой кровопотери
(свыше 20 % объема циркулирующей крови)
сопровождается использованием в
эритропоэзе более трети резерва железа.
Поэтому в костном мозге возрастает
величина и скорость утилизации железа
эритрокариоцитами для синтеза гемоглобина.
Резко усиливается всасывание железа в
желудочно-кишечном тракте, что является
следствием увеличения скорости транспорта
железа трансферрином крови – одним из
регуляторов всасывания железа из
слизистой кишечного эпителия в кровь.

В
заключении приведем показатели гемограммы
пациента с постгеморрагической анемии
в разные ее фазы:

А.
Гидремическая фаза компенсации:

Ht
35 л/л, Hb
54 г/л, эритроциты 2,1×1012/л,
РИ 0,5 %, лейкоциты 10,5×109/л,
среди них: Б 0 %, Э 2 %, Мл 0 %, М/м 0 %, П/я 6 %,
С/я 65 %, Л 21 %, М 6 %, тромбоциты 410×109/л.

Б.
Костномозговая фаза компенсации:

Ht
35 л/л, Hb
50 г/л, эритроциты 2,9×1012/л,
РИ 3,5 %, лейкоциты 11,5×109/л,
среди них: Б 0 %, Э 4 %, Мл 0 %, М/м 0 %, П/я 8 %,
С/я 46 %, Л 30 %, М 4 %, тромбоциты 410×109/л.

Хроническая
постгеморрагическая анемия
развивается вследствие хронических
повторных кровотечений, например,
носовых, геморроидальных, легочных
(туберкулез), кишечных, метроррагиях,
экстракции зуба и других.

В
результате небольших однократных
кровопотерь острая гипоксия не
развивается, не синтезируется адекватное
количество эритропоэтинов и не
стимулируется в должной степени
эритропоэз. Поэтому хроническая
постгеморрагическая анемия носит
гипорегенераторный характер (содержание
ретикулоцитов в крови менее 0,2 %); по
цветовому показателю она гипохромная
(потеря железа с вышедшими из кровеносного
русла вовне эритроцитами не восполняется,
а длительные кровотечения истощают его
запасы в организме). В периферической
крови много гипохромных эритроцитов,
анизоцитоз чаще в сторону микроцитоза.
Закономерным исходом хронической
постгеморрагической анемии является
железодефицитная анемия.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Дизэритропоэтические
анемии встречаются в более чем 88 % случаев
всех анемий и развиваются в результате
нарушения эритропоэза в связи

(I)
с преимущественным повреждением
стволовых клеток – апластические и
гипопластические анемии;

(II)
с преимущественным повреждением
клеток-предшественниц миелопоэза и/или
эритропоэтинчувствительных клеток:

1. Анемии вследствие нарушения синтеза
нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах
(мегалобластические дизэритропоэтические
анемии):

а) витамин В12- и/или фолиеводефицитные
анемии (пернициозная анемия, болезнь
Аддисона-Бирмера);

б)
витамин В12-
и/или фолиевонезависимые анемии;

2. Анемии в результате
нарушения синтеза гема:

а) железодефицитные
анемии;

б) порфиринодефицитные
анемии (железорефрактерные анемии);

3. Анемии в результате
нарушения регуляции деления и созревания
эритроцитов.

Дизэритропоэтические анемии, развивающиеся в результате преимущественного нарушения пролиферации стволовых клеток

Дизэритропоэтические
анемии, формирующиеся вследствие
преимущественного нарушения костномозгового
кроветворения, характеризуются
гипоплазией или аплазией костного мозга
и подавлением процесса кроветворения,
в основном миелопоэза. Как правило, эти
дизэритропоэтические анемии являются
проявлением (синдромом) других
патологических процессов, состояний
или болезней.

По происхождению
гипопластические и апластические
дизэритропоэтические анемии могут быть
наследственными или приобретенными.
Приобретенные дизэритропоэтические
анемии развиваются в результате действия

1) физических
факторов (например, ионизирующего
излучения);

2)
химических факторов (чаще всего
лекарственных препаратов – сульфаниламидов,
антибиотиков, транквилизаторов,
цитостатиков и других);

3)
биологических факторов (главным образом
вирусов, вызывающих гепатит, инфекционный
мононуклеоз и другие заболевания).

Патогенез.
Ионизирующее излучение вызывает
гипоплазию костного мозга. Химические
и биологические факторы реализуют свое
действие по нескольким механизмам:

1) Нарушают синтез
нуклеиновых кислот и белка в стволовых
клетках;

2)
Нарушают клеточное и/или физико-химическое
микроокружение стволовых клеток,
обусловливающее расстройство механизма
их пролиферации;

3)
Повреждают или вызывают гибель стволовых
клеток под действием образовавшихся
сенсибилизированных (цитотоксических)
лимфоцитов и/или антител. Любой из
указанных выше механизмов (или их
комбинация) обусловливает нарушение
пролиферации и/или гибель стволовых
гемопоэтических клеток, включая клетки
эритроидного ряда, что ведет к
гипопластическим или апластическим
анемиям.

Из
наследственных дизэритропоэтических
анемий отметим анемию Фанкони,
причиной которой является дефект
гемопоэтической клетки. Патогенез
связан с нарушениями процессов репарации
ДНК и потери чувствительности к
регуляторным цитокинам эритроидных
костного мозга, для которых характерна
повышенная мутабельность.

Проявления.
В костном мозге уменьшается количество
ядерных клеток миелоидного ряда, в том
числе эритрокариоцитов, увеличивается
число лимфоидных клеток (иммунный генез
дизэритропоэтических анемий) и содержание
железа. В периферической крови может
регистрироваться панцитопения –
снижение числа всех форменных элементов,
иногда за исключением лимфоцитов.
Наблюдается падение содержания
гемоглобина и количества ретикулоцитов;
анизоцитоз (чаще макроцитоз), укорочение
продолжительность жизни эритроцитов,
повышение концентрации железа в
сыворотке. Клинически выявляются
гипоксия, тромбоцитопения, гипокоагуляция,
лейкопения, сопровождаемая частыми
инфекционными заболеваниями.

Соседние файлы в папке Патофизиология 2

Источник

Анемии вследствие кровопотерь
(постгеморрагические). Различают
острую и хроническую постгеморрагическую
анемию. Первая является следствием
быстрой потери значительного количества
крови, вторая развивается в результате
длительных постоянных кровопотерь
даже в незначительном объеме.

Острая постгеморрагическая анемия.
Развивается в результате ‘массивных
кровопотерь от травм, кровотечений
желудочных, кишечных, маточных, при
разрыве фаллопиевой трубы при внематочной
беременности и др.

Сразу же после кровопотери уменьшается
масса циркулирующей крови, равномерно
снижается содержание эритроцитов и
гемоглобина. Цветовой показатель близок
к единице, показатель гематокрита не
снижается. Через 1—2 дня в кровь
поступает тканевая жидкость, масса ее
восстанавливается, а количество
эритроцитов, гемоглобина, процент
белка и железа оказываются сниженными.
Анемия чаще протекает по типу нормохромной,
на препаратах периферической крови
могут наблюдаться явления умеренного
анизо- и пойкилоцитоза эритроцитов.
Возникающая при этом гипоксия вызывает
повышение уровня эритропоэтина,
стимулирующего активность коммитирован-ной
(унипотентной) клетки — предшественницы
эритропоэза — КОЕ-Э.

Уже к 4—5-му дню после кровопотери
усиливается функция костного мозга и
в крови увеличивается содержание молодых
форм эритроцитов (полихроматофилов, а
на суправитально окрашенных мазках —
рети-кулоцитов, могут встречаться
отдельные нор-мобласты), что свидетельствует
о достаточной регенераторной
способности костного мозга (регенераторная
анемия). Процесс образования эритроцитов
опережает их созревание из-за дефицита
железа. Анемия может приобретать
гипохромный характер. Развивается
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
влево.

Хроническая постгеморрагическая
анемия6. Развивается в результате
небольших повторных кровотечений (язвы,
опухоли желудка и кишечника, геморрой,
дисменоррея, геморрагические диатезы,
легочные, почечные, носовые кровотечения
и др.). Протекает по типу гипо-хромной,
железодефицитной анемии. На мазках
крови обнаруживаются анизоцитоз,
пойкилоцитоз, анизохромия эритроцитов,
микроциты. Выявляется лейкопения за
счет нейтропении, иногда со сдвигом
влево.

4. Этиология и патогенез внутрисосудистых гемолитических анемий

Причины: изменения мембран эритроцитов;
дефект ферментативных систем
(глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы); повышение
чувствительности эритроцитов к некоторым
факторам крови (комплементу).

Виды гемолиза:

1) Внутрисосудистый: лихорадка,
гемоглобинемия, гемоглобинурия.

2) Внесосудистый: увеличение количества
непрямого биллирубина, увеличение
продукции желчных пигментов, спленомегалия.

Для обоих видов гемолиза характерны
общие черты: повышение активности
костного мозга, особенно эритроидного
отростка, снижение уровня гаптоглобина
в крови (гаптоглобин — белок, связывающий
в крови свободный гемоглобин).

Классификация

1. Врожденные гемолитические анемии:

а) дефект мембран эритроцитов;

б) дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

в) дефект синтеза гемоглобина:
гемоглобинопатии, таласемия.

2. Приобретенные гемолитические анемии:

а) хроническая аутоиммунная гемолитическая
анемия;

б) связанные с действием физических и
химических факторов;

в) связанные с изменением структуры
мембран эритроцитов.

Приобретенные гемолитические анемии.
Среди заболеваний этой группы выделяют
иммунные гемолитические анемии и
‘анемии, связанные с воздействием прямых
темолизинов и других повреждающих
факторов.

Иммунные гемолитические анемии. Данные
анемии характеризуются образованием
антител, действие которых направлено
против антигенов, находящихся на
поверхности эритроцитов.

Аутоиммунные гемолитические анемии
(АИГА). Они возникают в результате
образования антител к собственным
эритроцитам. Выработка антиэритроци-тарных
аутоантител может быть связана с
изменением антигенной структуры мембраны
эритроцитов в результате воздействия
различных повреждающих факторов
либо обусловлена нарушениями в самой
иммуноком-петентной системе больного.
В основе патологического процесса
большинства форм АИГА лежит срыв
иммунологической толерантности к
собственному антигену. Считается,
что это возникает лишь в тех случаях,
когда она связана с воздействием малых
доз толерогена и с нарушенной функцией
Т-клеток при нормальном функционировании
В-лимфоцитов. Антиэритроцитарные
аутоан-титела могут уничтожающе
действовать на эритроциты крови,
эритронормобласты костного мозга и
даже на самые ранние клетки —
предшественники эритроцитов периферической
крови. По серологическому типу выделяют
АИГА с неполными тепловыми агглютининами
(1§С, реже 1§М и 1§А), с тепловыми гемолизинами,
с холодовыми агглютининами (1§М, реже
1§О) и двухфазными агглютининами
(1§Ст).

АИГА, вызываемые тепловыми аутоанти-телами,
развиваются либо без видимых причин
(идиопатическая форма), либо на фоне
различных заболеваний — лимфогранулематоза,
хронического лимфолейкоза, системной
волчанки (симптоматическая форма), а
также при приеме некоторых лекарств
(пенициллин). Действие холодовых
аутоантител проявляется при температуре
ниже 32° С. Агглютинация и последующее
разрушение эритроцитов происходят
главным образом в мелких сосудах
отдаленных отлердца участков тела
(пальцы, уши) при охлаждении. Двухфазные
гемолизины при охлаждении организма
оседают на поверхности эритроцитов,
а гемолиз вызывают при 37° С.

Изоиммунные гемолитические анемии.
Заболевания возникают при воздействии
изоиммунных антител. К этой группе
анемий относят гемолитические анемии,
связанные с резус-несовместимостью или
несовместимостью по группе АВО между
матерью и плодом. Сюда же относятся и
посттрансфузйонные анемии, обусловленные
несовместимостью по групповой или
резус-принадлежности.

Гемолитическая болезнь (эритробластоз)
новорожденных. Она может возникнуть
при беременности резус-отрицательной
матери резус-положительным плодом,
когда в организме матери начинают
вырабатываться антитела, вызывающие
агглютинацию эритроцитов плода. Особую
опасность в этом отношении представляют
повторные беременности, когда в крови
матери уже есть антитела после
предшествовавших беременностей.
Анемии при действии прямых гемолизинов
и других повреждающих факторов. Эта
группа анемий объединяет гемолитичес-
кие состояния, при которых полноценные
в морфофункциональном отношении’эритроци-ты
разрушаются под действием гемолитических
(фенилгидразин, свинец, бензол,
мышьяковистый водород, анилиновые
красители, змеиный и грибной яды и
др.), бактериальных (токсины гемолитического
стрептококка, стафилококка и др.),
паразитарных (малярия) и других
факторов. Патогенез этих анемий
различен: разрушение мембраны эритроцитов,
истощение их ферментных систем и т.
д.

Соседние файлы в папке К экзамену

Источник