Анамнез при обструктивном бронхите
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ ðåáåíêà, ïîñòóïèâøåãî ñ æàëîáàìè íà ñóõîé êàøåëü è çàòðóäíåííîå äûõàíèå, ãîñïèòàëèçèðîâàííîãî ñ ÿâëåíèÿìè îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà. Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è ïëàí ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Òóëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ïåäèàòðèè
ÈÑÒÎÐÈßÁÎËÅÇÍÈ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îñòðûé áðîíõèò
Îñëîæíåíèÿ: Îáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì, ÄÍ — 1
Êóðàòîð: ×åðíûøîâ Ìèõàèë
Ñòóäåíò IV êóðñà Ãðóïïà 930125
Çàâ. êàôåäðîé: Ñàïîæíèêîâ Â.Ã.
Ïðåïîäàâàòåëü: Êîæåâíèêîâà Ò.Í.
Îáùèå ñâåäåíèÿ
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: ÕÕÕÕÕÕ
Ïîë: Ìóæñêîé
Äàòà ðîæäåíèÿ: 05.04.12 (4 ãîäà)
Ìåñòî æèòåëüñòâà: Òóëüñêàÿ îáë., ï. Ïëåõàíîâà, óë. õõõõõõõõ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 16.04.2016
Ðàññïðîñ áîëüíîãî
Æàëîáû áîëüíîãî:Ïðè ïîñòóïëåíèè (ñî ñëîâ ìàòåðè) æàëîáû íà ñóõîé êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: ìàðòå 2016 ïåðåíåñ ïíåâìîíèþ. Ëå÷åíèå ñòàöèîíàðíîå. Íàñòîÿùåå çàáîëåâàíèå ñ 15.04.2016 — íàñìîðê, êàøåëü. Ïîëó÷àë àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå: ñóìàìåä, ñóïðàñòèí, ÑÍÓÏ, àðáèäîë, èíãàëÿöèè ñ ëàçîëâàíîì, áåðîäóàëîì, ïóëüìèêîðòîì. Ñîñòîÿíèå áåç óëó÷øåíèÿ — çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îáðàòèëèñü çà êîíñóëüòàòèâíîé ïîìîùüþ, ãîñïèòàëèçèðîâàí ñ ÿâëåíèÿìè îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà.
Àíàìíåç æèçíè:Ïîÿâèëñÿ íà ñâåò îò 2 áåðåìåííîñòè, 2 ðîäîâ, ñðî÷íûõ ðîäîâ. Âåñ 4.100, ðîñò 53ñì. Íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè 2 ãîäà. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Ðîäèòåëè çäîðîâû. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÷àñòî ÎÐÂÈ, ñóäîðîæíûé ñèíäðîì íà ôîíå ãèïåðòåðìèè, îñòðûé ëàðèíãèò íåñêîëüêî ðàç, îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, ïíåâìîíèÿ 1 ðàç. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà íóðîôåí, ïðîòàðãîë, ñóìàìåä — ñåïü.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå
Îáùèé îñìîòð:Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ïèòàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû áåç íàëåòà, öèàíîç ãóá îòñóòñòâóåò, àêðîöèàíîç îòñóòñòâóåò, ïàñòîçíîñòü ãîëåíåé îòñóòñòâóåò, îòåêè îòñóòñòâóþò, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà íå èçìåíåíà, ñêîëèîç ïîçâîíî÷íèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà áåçáîëåçíåííà. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6.
Îáñëåäîâàíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû
Îñìîòð: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåííîå, âûäåëåíèÿ ñëèçèñòûå, ïðîçðà÷íûå, â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå. Ñóõîé êàøåëü, ãîëîñ íå èçìåíåí. Äûõàíèå ñìåøàííîå, ×ÄÄ=32 â ìèí., ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè, âûáóõàíèÿ è çàïàäåíèÿ ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íåò. Ïðè îñìîòðå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðóáöîâ, ÿçâ, âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íå ãèïåðåìèðîâàíû. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè:Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ïàòîëîãè÷åñêèõ ôîðì ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî, ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ïëå÷å-øåéíûé óãîë — ïðÿìîé, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñëàáî âûðàæåíû. Ëîïàòêè óìåðåííî îòñòîÿò îò ãðóäíîé êëåòêè. Êëþ÷èöû íà îäíîì óðîâíå. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå âûðàæåíû. Ïîïåðå÷íûé îòäåë òóëîâèùà ïðåîáëàäàåò ïåðåäíåå-çàäíåìó. Óãëû ëîïàòîê íà îäíîì óðîâíå. Ðàññòîÿíèå ìåæäó ïîçâîíî÷íèêîì è ëîïàòêàìè îäèíàêîâîå.
Ïåðêóññèÿ ãðóäíîé êëåòêè:
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:Îïðåäåëÿåòñÿ çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:ßâíûõ ïàòîëîãèé â ðàñïîëîæåíèè ëåãêèõ íå âûÿâëåíî.
Àóñêóëüòàöèÿ:Îïðåäåëÿåòñÿ æåñòêîå, ñâèñòÿùåå äûõàíèå.
Îáñëåäîâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ áåç îñîáåííîñòåé.
Îáñëåäîâàíèå êðîâåíîñíîé ñèñòåìû
Îñìîòð: Âûïÿ÷èâàíèé è ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå íàáëþäàåòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè òàêæå íå íàáëþäàåòñÿ. Ðàñøèðåíèÿ âåí øåè íåò. «Ïëÿñêè êàðîòèä» íå íàáëþäàåòñÿ. Ñèìïòîì Ìþññå îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» òàêæå íå çàðåãèñòðèðîâàí. ×ÑÑ 100. Ïóëüñ íå íàïðÿæåííûé, ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ îäèíàêîâîå íà îáîèõ ðóêàõ.
Ïàëüïàöèÿ: Ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è øåè íå îñëàáëåí. Ïóëüñàöèè çà ðóêîÿòêîé ãðóäèíû è íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò.
Ïåðêóññèÿ:Ãðàíèöû ñåðäöà íå èçìåíåíû.
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé è äèàñòîëè÷åñêèé øóìû â íîðìå. Ðàñùåïëåíèÿ è ðàçäâîåíèÿ òîíîâ íåò.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ:Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ ñèñòîëè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî.
Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð:Ïðè îñìîòðå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðóáöîâ, ÿçâ, âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâîãî öâåòà. Ðàçðûõëåííîñòè, ãíîéíûõ ïðîáîê è ãíîéíèêîâ â ëàêóíàõ íåò. Ñëèçèñòûå ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, äåñåí áåç èçúÿçâëåíèé, ðóáöîâ, âûñûïàíèé, êðîâîèçëèÿíèé, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Êðîâîòî÷èâîñòè, ãíîåòå÷åíèÿ äåñåí íåò. Ôîðìà, âåëè÷èíà çóáîâ ïðàâèëüíûå. Êàðèîçíûõ ïîðàæåíèé íåò. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí. ßçûê ðîçîâûé, íàëåòà íåò, áåç îòïå÷àòêîâ çóáîâ, ÿçâ, òðåùèí. Ñîñî÷êè ÿçûêà âûðàæåíû.
Ïàëüïàöèÿ:Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íåíàïðÿæåííûé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíû. Àñèììåòðèè ôëàíêîâ æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ. Äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî, ãðûæ íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîâåðõíîñòíûå îïóõîëè è ãðûæè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè áåçáîëåçíåííû.
Ïåðêóññèÿ:Ïðè ïåðêóññèè è ïîêîëà÷èâàíèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Áîëåçíåííîñòü, íàïðÿæåíèå ñòåíêè æèâîòà îòñóòñòâóåò.
Àóñêóëüòàöèÿ: Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà â íîðìå.
Ïå÷åíü: Ïðè îñìîòðå âèäèìîãî âûáóõàíèÿ íåò. Íèæíèé êðàé ïðè ïàëüïàöèè íå âûõîäèò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè. Êîíñèñòåíöèÿ áåç ïàòîëîãèé.
Ñåëåçåíêà: Ïðè îñìîòðå íåò âèäèìûõ èçìåíåíèé. Ðàçìåðû â íîðìå, íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ëåâàÿ è ïðàâàÿ ïî÷êè â íîðìàëüíîì ðàñïîëîæåíèè, íå îïóùåíû. Ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ïî÷åê íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëîáêîì áåç ïðèòóïëåíèÿ. Ìî÷åòî÷íèêè áåçáîëåçíåííû.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Àïïåòèò íîðìàëüíûé. Æàæäû íåò. Ôîðìà ëèöà — îâàëüíàÿ. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè èìåþòñÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè. Ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá (ñóõîé êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå), àíàìíåçà, îáúåêòèâíûõ äàííûõ (äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåííîå, âûäåëåíèÿ ñëèçèñòûå, ïðîçðà÷íûå, â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå; ñóõîé êàøåëü; ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå æåñòêîå, ñâèñòÿùåå) ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç — îñòðûé áðîíõèò.
Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
1.ÎÀÊ
Ýðèòðîöèòû = 4,9
Ëåéêîöèòû = 17,9
Òðîìáîöèòû = 302
Ãåìîãëîáèí = 136 ã/ë
Ãåìàòîêðèò = 38
Íåéòðîôèëû: Ïàëî÷êîÿäåðíûå = 2%, Ñåãìåíòîÿäåðíûå = 87%
Ìîíîöèòû = 2%
Ëèìôîöèòû = 9
ÑÎÝ = 24 ìì/÷
2. ÎÀÌ
Öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü íåïîëíàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1030
Áåëêè 1
Ëåéêîöèòû åäèíè÷íûå
Ñîëè îêñàëàòû
Ñàõàð 17
3. Ðåíòãåí ëåãêèõ
Ëåãî÷íûå ïîëÿ íå óâåëè÷åíû, ëåãî÷íîé ðèñóíîê îáîãàùåí â ïðèêîðíåâûõ îòäåëàõ. Êîðíè ëåãêèõ èíòåíñèâíûå. Áîêîâûå ñèíóñû ñâîáîäíûå. Äèàôðàãìà ñîîòâåòñòâóåò íèæíåìó êîíòóðó. Ñðåäîñòåíüå áåç îñîáåííîñòåé.
4. Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç
Îòðèöàòåëüíûé
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè:
— æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè (íà ñóõîé êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå),
— ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ (â êðîâè: ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû = 87% ëèìôîöèòû = 9, ëåéêîöèòû = 17,9),
— èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ (ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ëåãî÷íûå ïîëÿ íå óâåëè÷åíû, ëåãî÷íîé ðèñóíîê îáîãàùåí â ïðèêîðíåâûõ îòäåëàõ. Êîðíè ëåãêèõ èíòåíñèâíûå),
— îñíîâíûõ ñèíäðîìîâ — áðîíõîîáñòðóêòèâíûé (ñóõîé êàøåëü ïåðåøåäøèé âî âëàæíûé êàøåëü)
ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò, îáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì, ÄÍ 1.
Ïàòîãåíåç
îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò êàøåëü ëå÷åíèå
Ñóììàöèÿ ãåíåòè÷åñêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè è ôàêòîðîâ îêðóæàþùåé ñðåäû ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, â êîòîðûé âîâëåêàþòñÿ áðîíõè ìåëêîãî è ñðåäíåãî êàëèáðà è ïåðèáðîíõèàëüíàÿ òêàíü. Ýòî âûçûâàåò íàðóøåíèå äâèæåíèÿ ðåñíè÷åê ìåðöàòåëüíîãî ýïèòåëèÿ, à çàòåì è åãî ìåòàïëàçèþ, óòðàòó êëåòîê ðåñíèò÷àòîãî òèïà è óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà áîêàëîâèäíûõ êëåòîê. Âñëåä çà ìîðôîëîãè÷åñêîé òðàíñôîðìàöèåé ñëèçèñòîé ïðîèñõîäèò èçìåíåíèå ñîñòàâà áðîíõèàëüíîãî ñåêðåòà ñ ðàçâèòèåì ìóêîñòàçà è áëîêàäû ìåëêèõ áðîíõîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ âåíòèëÿöèîííî-ïåðôóçèîííîãî ðàâíîâåñèÿ.
 ñåêðåòå áðîíõîâ óìåíüøàåòñÿ ñîäåðæàíèå íåñïåöèôè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ìåñòíîãî èììóíèòåòà, îáåñïå÷èâàþùèõ ïðîòèâîâèðóñíóþ è ïðîòèâîìèêðîáíóþ çàùèòó: ëàêòîôåðèíà, èíòåðôåðîíà è ëèçîöèìà. Ãóñòîé è âÿçêèé áðîíõèàëüíûé ñåêðåò ñî ñíèæåííûìè áàêòåðèöèäíûìè ñâîéñòâàìè ÿâëÿåòñÿ õîðîøåé ïèòàòåëüíîé ñðåäîé äëÿ ðàçëè÷íûõ ïàòîãåíîâ (âèðóñîâ, áàêòåðèé, ãðèáêîâ).  ïàòîãåíåçå áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè ñóùåñòâåííàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò àêòèâàöèè õîëèíåðãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû, âûçûâàþùèõ ðàçâèòèå áðîíõîñïàñòè÷åñêèõ ðåàêöèé.
Êîìïëåêñ ýòèõ ìåõàíèçìîâ ïðèâîäèò ê îòåêó ñëèçèñòîé áðîíõîâ, ãèïåðñåêðåöèè ñëèçè è ñïàçìó ãëàäêîé ìóñêóëàòóðû, ò. å. ðàçâèòèþ îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà.  ñëó÷àå íåîáðàòèìîñòè êîìïîíåíòà áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè ñëåäóåò äóìàòü î ÕÎÁË — ïðèñîåäèíåíèè ýìôèçåìû è ïåðèáðîíõèàëüíîãî ôèáðîçà.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ðåæèì: ïàëàòíûé
Ñòîë: ÎÂÄ
1. Öåôòðèàêñîí — öåôàëîñïîðèíîâûé àíòèáèîòèê III ïîêîëåíèÿ äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ. Äîçà 20-80ìã, 2 ðàçà â äåíü ïî 0,4ãð, â/ì ïî 0,4ãð ïåðåä ýòèì ðàçâåñòè â 1,5ìë ðàñòâîðà 1% ëèäîêàèíà, 5-10 äíåé
Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ:Öåôòðèàêñîí îòíîñèòåëüíî õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíû: — ñî ñòîðîíû ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû: òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, òðàíçèòîðíîå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ïå÷åíî÷íûõ òðàíñàìèíàç, õîëåñòàòè÷åñêàÿ æåëòóõà, ãåïàòèò, ïñåâäîìåìáðàíîçíûé êîëèò; — àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè: êîæíàÿ ñûïü, çóä, ýîçèíîôèëèÿ, ðåäêî — îòåê Êâèíêå; — ñî ñòîðîíû ñèñòåìû ñâåðòûâàíèÿ êðîâè: ãèïîïðîòðîìáèíåìèÿ; — ñî ñòîðîíû ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû: èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò.
2. Òàâåãèë — áëîêàòîð ãèñòàìèíîâûõ Í 1-ðåöåïòîðîâ. Ïðîòèâîàëëåðãè÷åñêèé ïðåïàðàò. Äîçà 0,3ìã, ïåðåä çàâòðàêîì è íà íî÷ü ïî 0,3ìã, âíóòðü ïî 0,3ìã, 5-10 äíåé.
Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ:Ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû: ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñîíëèâîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå. Ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ÷óâñòâ: íàðóøåíèå ÷åòêîñòè çðèòåëüíîãî âîñïðèÿòèÿ, äèïëîïèÿ, îñòðûé ëàáèðèíòèò, øóì â óøàõ. Ñî ñòîðîíû ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû: ñóõîñòü âî ðòó, ñíèæåíèå àïïåòèòà, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ èëè çàïîðû, ãàñòðàëãèÿ. Ñî ñòîðîíû ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû: ó÷àùåííîå èëè çàòðóäíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå.
Ñî ñòîðîíû äûõàòåëüíîé ñèñòåìû: ñãóùåíèå áðîíõèàëüíîãî ñåêðåòà è çàòðóäíåíèå îòäåëåíèÿ ìîêðîòû, îùóùåíèå äàâëåíèÿ â ãðóäíîé êëåòêå, íàðóøåíèå äûõàíèÿ, çàëîæåííîñòü íîñà.
3. Âèáðîöèë — îòíîñèòñÿ ê ïðîòèâîêîíãåñòèâíûì ïðåïàðàòàì. Âèáðîöèë — ñîñóäîñóæèâàþùåå ñðåäñòâî äëÿ ñëèçèñòîé ïîëîñòè íîñà. Êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò (ñèìïàòîìèìåòèê ôåíèëýôðèí è àíòàãîíèñò Í 1 — ðåöåïòîðîâ äèìåòèíäåí). Îáåñïå÷èâàåò ìãíîâåííîå è äëèòåëüíîå ñîñóäîñóæèâàþùåå äåéñòâèå íà âåíîçíûå ñïëåòåíèÿ ñëèçèñòîé ïîëîñòè íîñà è ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ. Ñíèæàåò ïàòîëîãè÷åñêóþ ýêññóäàöèþ, óëó÷øàåò ôóíêöèè ìåðöàòåëüíîãî ýïèòåëèÿ. Äîçà 15ìë, ïî 1-2 êàïëè â êàæäóþ ïîëîâèíó íîñà 3-4 ð/ä, 7 äíåé.
Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ:Ðåäêî — îùóùåíèå ææåíèÿ è ñóõîñòü â íîñó.
4. Áåðîäóêòàë — áðîíõîëèòè÷åñêèé ïðåïàðàò. Äîçà 0,5ìë, ðàçâîäÿò ñ ôèç.ðàñòâîðîì äî 3ìë è ÷åðåç íåáóëàéçåð âäûõàþò 3 ð/ä, 10 äíåé.
Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ:Òàõèêàðäèÿ, ñåðäöåáèåíèå, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåð- èëè ãèïîòåíçèÿ, óâåëè÷åíèå ïóëüñîâîãî äàâëåíèÿ, àíãèíàëüíàÿ áîëü, àðèòìèè, ïðèëèâû êðîâè ê ëèöó, òðåìîð.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
хххххххххх
Клинический диагноз
Основное заболевание — хронический обструктивный бронхит
Осложнения — бронхиальная астма, эмфизема легких, сердечная недостаточность II А
Куратор — студентка 4 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество ххххххх
Пол мужской
Возраст 53 года
Профессия автослесарь
Место жительства г.ххххххх
Дата поступления 30 марта 1999
Жалобы
Больной жалуется на одышку, приступы удушья, при которых больной вынужден занимать положение с фиксацией плечевого пояса, которые сопровождаются малопродуктивным кашлем с отделением светлой, без примеси крови мокроты (до 150 мл за день)
История настоящего заболевания
Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые начал отмечать кашель, возникающий преимущественно утром и сопровождающийся отделением небольшого (до 30 мл в день) количества мокроты (утренний кашель курильщика), а также им было отмечено увеличение частоты простудных заболеваний, то есть усиление кашля с одновременным повышением температуры. При обращении в лечебные учреждения ставились диагнозы бронхит, часто переносилась пневмония. В течение последующего течения болезни начал отмечать одышку, условий возникновения которой не помнит. В 1997 году впервые возник приступ удушья, с которым больной был госпитализирован. Был установлен диагноз «бронхиальная астма». В течение последних двух лет приступы возникали регулярно, начиная с одного раза в неделю с все нарастающей частотой, последние полгода обострения возникают до 7 раз в неделю, то есть ежедневно, за прошедший период обследуемый регулярно госпитализировался. 30.04.99 возник очередной приступ удушья, купировать который имеющимися средствами (ингалятором) больной не смог, была вызвана СМП, которая доставила его в больницу
История жизни
Краткие биографические данные — родился в 1942 году в рязанской области, образование неполное среднее (7 классов)
Семейный анамнез — женат
Трудовой анамнез — работает с 15 лет помощником автослесаря, затем водителем, в настоящее время автослесарь, профессиональные вредности — контакт с парами нефтепродуктов и других горюче-смазочных материалов, наличие в воздухе металлической пыли, общая запыленность рабочего места
Бытовой анамнез — жилищные условия удовлетворительные, экологическая обстановка относительно благоприятная
Питание — режим питания не соблюдается
Вредные привычки — ежедневно выкуривает половину пачки сигарет, регулярно употребляет алкогольные напитки
Перенесенные заболевания — регулярные простудные заболевания, частые пневмонии, рецидивирующий бронхит более двух месяцев за год, переливания крови отрицает
Аллергологический анамнез — аллергические реакции отрицает
Страховой анамнез — общая продолжительность больничных листов за прошедший год более двух месяцев
Настоящее состояние
Общий осмотр
Общее состояние — средней тяжести
Сознание ясное
Положение активное
Телосложение астеническое
Осанка сутуловатая
Выражение лица спокойное
Кожные покровы — цвет кожных покровов бледный. Очаги пигментации и депигментации отсутствуют. Высыпаний, сосудистых изменений, рубцов и трофических изменений нет Кожа сухая, тургор сохранен Ногти бледные. Продольной и поперечной исчерченности нет. Видимые слизистые бледные, влажные, высыпаний нет Зев розовой окраски, припухлости и налеты отсутствуют
Подкожно-жировая клетчатка — развитие умеренное, толщина складка 2 см, болезненности нет. Легкая пастозность в области лодыжек и голени
Лимфоузлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и подколенные) не пальпируются
Мышечная система — степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, болезненность и уплотнение при пальпации не отмечается. Тремор отсутствует
Костная система — форма не изменена, деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. Симптом барабанных пальцев отсутствует
Суставы — конфигурации не изменена, без припухлостей, болезненность при пальпации, гиперемия и местное повышение температуры над суставами отсутствует, объем активных и пассивных движений сохранен, болезненности нет
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемого нет Гортань не деформирована. Голос сиплый Грудная клетка — ключицы не выступают, плотное прилегание лопаток, эпигастральный угол тупой, межреберные промежутки расширены, реберные дуги горизонтальные, переднезадний размер относительно увеличен. Искривления позвоночника нет Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, частота 20 дыханий в минуту. Продолжительность выдоха длиннее вдоха. Смешанная одышка с затрудненным выдохом
Пальпация грудной клетки
Грудная клетка безболезненная, ригидная Голосовое дрожание симметричное
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия — над симметричными участками отмечается коробочный звук
Топографическая перкуссия
Верхняя граница легких справа слева
Высота стояния верхушек спереди 5 см 5 см
Высота стояния верхушек сзади на 5 см латеральнее от 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига 9 см 9 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VI межреберье ——-
По срединно-ключичной линии VII межреберье ——-
По передней подмышечной линии VIII межреберье VIII межреберье
По средней подмышечной линии IX межреберье IX межреберье
По задней подмышечной линии X межреберье X межреберье
По лопаточной линии XI межреберье XI межреберье
По околопозвоночной линии 12 грудной позвонок
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см
выдох 4 см 4 см
Аускультация
Основные дыхательные шумы — над симметричными участками грудной клетки дыхание жесткое
Побочные дыхательные шумы — определяются сухие басовые хрипы над всей поверхностью легких, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум не выявлены
Бронхофония — ослаблена, одинаковая над симметричными участками
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
Выпячиваний и видимых пульсаций нет
Пальпация
Верхушечный толчок не пальпируется Выявлена эпигастральная пульсация Сердечный толчок и дрожание в области сердца отсутствуют Болезненности и зон гиперстезии нет
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
Верхняя граница — III ребро
Левая граница — 3см слева от левой среднеключичной линии
Правая граница — по краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца — 11 см
Ширина сосудистого пучка — 5 см
Конфигурация сердца — нормальная
Границы абсолютной тупости
Правая граница — левый край грудины
Левая граница — 5 см от левой среднеключичной линии
Верхняя граница — IV межреберье
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС 80 уд/мин
I тон на верхушке и у основания мечевидного отростка громче II тона, раздвоение отсутствует
II тон во втором межреберье справа и слева громче I тона, раздвоение или акцент (на аорте или легочной артерии) отсутствует
Дополнительных тонов и шумов нет
Шум трения перикарда не выслушивается
Исследование сосудов
При выслушивании сосудистых шумов, двойного шума Траубе не выявлено
Исследование вен
Видимая пульсация, венный пульс отсутствуют. На шее отмечается набухание вен. Вены нижних конечностей расширены. При пальпации уплотнения, болезненности вен не выявляется
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта — язык бледно-розового цвета, влажный, сосочковый слой умеренно развит, налета, трещин, язв нет. На деснах, твердом и мягком небе налет, трещины, язвы также отсутствуют. Зубы с желтым налетом, кариеса нет
Живот — правильной формы, симметричный, вздутия нет, участвует в акте дыхания, венозные коллатерали отсутствуют На уровне пупка окружность живота 86 см
Пальпация живота
Поверхностная пальпация — живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не наблюдается, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
Глубокая пальпация — сигмовидная кишка цилиндрической формы, толщиной 3 см, безболезненная, смещается, урчания нет Слепая кишка — цилиндрической формы, толщиной 3 см, выявляется урчание Поперечно-ободочная кишка — цилиндрической формы, безболезненная, не урчит, толщина 5 см Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и пилорический отдел не пальпируются
Перкуссия живота
По всей поверхности живота звук тимпанический. При аускульто-перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка Жидкость в брюшной полости не выявлена
Аускультация живота
При аускультации в области пупка выслушивается перистальтика. Над областью проекции слепой кишки урчание
Печень и желчный пузырь
Пальпация
Желчный пузырь не пальпируется. В области проекции желчного пузыря пальпация безболезненная. Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера отрицательные
Перкуссия
Верхняя граница абсолютной тупости печени
Верхняя граница по срединно-ключичной линии — IХ ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени
По краю прямой мышцы живота — 3 см от реберной дуги
По передней срединной линии — 4 см от мечевидного отростка
По левой реберной дуге — 1 см от парастернальной линии
Нижний край пальпируется в 3 см от реберной дуги, поверхность гладкая, средней плотности, край печени не пальпируется, бугристость не отмечается
Размеры печени по Курлову
По краю прямой мышцы живота — 10 см
По передней срединной линии — 9 см
По левой реберной дуге — 8 см
Аускультация
Шум трения брюшины не выслушивается
Селезенка
Пальпация
Селезенка не пальпируется
Перкуссия
Продольный размер — 8 см, поперечный — 5 см
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет
Перкуссия
Симптом Пастернацкого отрицательный
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови 01/04
Эритроциты 5,27 млн/л
Гемоглобин 15,6 г/л
Гематокрит 47,9
Лейкоциты 11,4 тыс/л
Лимфоциты 10 %
Моноциты 4 %
Тромбоциты 345 тыс/л
СОЭ 38 мм/ч
Биохимический анализ крови 01/04
Альбумины 43
Общий белок 75
Креатинин 82
АЛТ 15,2
АСТ 26
B4 32
Na 141
K 4,4
Ca 1,13
Анализ мокроты
Эпителий в небольших количествах, эластических волокон не обнаружено
Ведущим синдромом является синдром бронхиальной обструкции, который вызван бронхитом и астмой. Однако в развитии дыхательной недостаточности основную роль играет бронхит. Об этом говорят данные исследования ФВД, когда использование бронходилататоров не дало значительного увеличения ФЖЕЛ, ОФВ и ПОС. Бронхиальную астму можно рассматривать как осложнение хронического бронхита, в основе ее развития лежит присутствие постоянного инфекционного очага в органах дыхания. Также заметны признаки правожелудочковой недостаточности — застойные явления в венах большого круга, отеки, гипертрофия правого желудочка (эпигастральная пульсация, увеличение площади абсолютной тупости сердца)
Источник
