Амбулаторное ведение больных с бронхиальной астмой

Требуется
ежедневный прием противовоспалительных
препаратов и брон-холитиков. Базисная
терапия: ингаляционные
кортикостероиды
в максимальных дозах
(1000 — 2000 мкг), пероральные
ГКС-постоянный
прием. Прием препара­тов
базисной терапии следует сочетать с
применением в2-агонистов
короткого
или
длительного
действия,
пролонгированных
теофиллинов.
Симптоматическая терапия: прием
симпатомиметиков короткого действия
по необходимости по­средством
индивидуального дозированного аэрозоля
(ИДА) со спейсером или небулайзера.

В
отдельных методических рекомендациях
по лечению бронхиальной ас­тмы
рекомендуется введение в схему ступенчатой
терапии пятой ступени -больные
с тяжелым течением бронхиальной астмы,
длительно получающие сис­темные
кортикостероиды. Однако, принципиальной
разницы между четвертой и пятой
ступенями нет. Предполагает применение
препаратов базисной терапии четвертой
ступени, регулярный прием системных
стероидов в течение длитель­ного
времени, симпатомиметики короткого
действия по потребности.

Амбулаторная тактика ведения больных
бронхиальной астмой

Поводами
для обращения пациента к врачу являются:
наличие жалоб, ха­рактерных бронхиальной
астме; посещение для оценки эффективности
лечения; появление
клиники обострения состояния. В первом
случае проводится весь комплекс
мероприятий, предусмотренных стандартом,
при установлении диаг­ноза бронхиальной
астмы (см. «Критерии постановки диагноза
бронхиальной астмы»).
После установления диагноза и определения
степени тяжести заболе­вания
назначается лечение в объеме ступени
стандартной схемы лечения.

При
первом визите точно установить степень
тяжести заболевания слож­но,
необходимы данные мониторинга ПСВ
(пикфлоумониторинга) желательно в
течение
одной — двух недель. Вводный недельный
период мониторирования на­значается,
если у больного астма интермиттирующего
или легкого персисти-рующего
течения и не требуется назначения
терапии в полном объеме. В про­тивном
случае необходимо проводить адекватное
лечение и мониторировать больного
течение двух недель. При посещении по
назначенной явке проводится анализ
данных пикфлоуграммы, динамика изменений
клинической симптома­тики, уточняется
схема лечения. Важно помнить, что при
положительной дина­мике уменьшать
терапию следует «ступенчато», понижая,
отменяя последнюю дозу или дополнительные
препараты до минимально эффективной.
Снижение поддерживающей терапии
возможно, если астма остается под
контролем не ме­нее 3 месяцев.

Обострение бронхиальной астмы

Обострение
бронхиальной астмы — это эпизоды
прогрессивного нараста­ния одышки,
кашля, появление свистящих хрипов и
чувство нехватки воздуха, сдавления
грудной клетки или различные сочетания
этих симптомов. Отмечает­ся
снижение ПСВ и ОФВ1, причем эти показатели
более объективно отражают

степень тяжести обострения,
чем выраженность клинических проявлений.
Обо­стрение
бронхиальной астмы следует начинать
лечить как можно раньше.

Обострение
обычно является результатом недостаточной
базисной тера­пии
или контакта с фактором риска астмы
(триггером). Степени тяжести обост­рения
могут быть от легкой до угрожающей жизни
больного. Ухудшение обыч­но прогрессирует
в течение нескольких часов или дней, но
иногда может про­изойти за несколько
минут. Тяжелые обострения и случаи
смерти обычно свя­заны с недооценкой
тяжести состояния, неправильными
действиями в начале обострения или
неправильным лечением обострения.

Оценка тяжести обострения определяется
следующими параметрами.

Клиническая
картина: кашель
(чаще сухой, приступообразный),
затруд­ненность
дыхания, тяжесть в грудной клетке,
свистящее дыхание, вынужденное положение.

Оценивается:
спирометрия
с определением ОФВ1 или пикфлоуметрия
с определением ПСВ; физическая активность;
речь; сфера сознания; частота ды­хания
(ЧД); характер дыхания (свистящее); пульс;
газовый состав крови (РаО2 и РаСО2) или
сатурация О2.

Легкий приступ
удушья

Параметры:
физическая активность сохранена,
разговаривает предложе­ниями,
больной возбужден, тахипноэ, свистящее
дыхание в конце выдоха, тахи­кардия,
ПСВ около 80%, газовый состав крови в
пределах нормы.

Начальный этап лечения:
назначаются в2-агонисты
3-4 раза в течение ча­са. При
хорошем ответе на
начальную терапию (ПСВ более 80%, хорошее
само­чувствие
в течение 4 часов). Рекомендуется
продолжить прием в2-агонистов каждые
четыре часа в течение 24-48 часов. Требуется
консультация врача для определения
дальнейшей тактики лечения. При
недостаточном ответе в течение 1-2
часов (ПСВ 60-80%) рекомендуется принять
кортикостероиды
перорально, продолжить
прием в2-агонистов каждые 4 часа в течение
24-48 часов. Требует­ся
консультация врача незамедлительно
или в течение дня для коррекции тера­пии.
При плохом ответе в течение 1 часа (ПСВ
менее 60%) рекомендуется при

нять глюкокортикостероиды перорально,
вызвать скорую медицинскую помощь или
госпитализация в клинику.

Среднетяжелый
приступ удушья

Параметры: физическая
активность ограничена, речь отдельными
фраза­ми, больной возбужден, выраженная
экспираторная одышка, свистящее громкое
дыхание, выраженная тахикардия, ПСВ в
пределах 60-80%, газовый состав кро­ви
РаО2 более 60 мм. рт. ст., РаСО2 менее 45 мм.
рт. ст., мониторинг показателей ПСВ
каждые 15-20 мин.

Начальный
этап лечения:
назначаются в2-
агонисты
3-4 раза в течение 1 часа
через спейсер или фенотерол (беротек)
1мг, сальбутамол 5мг через небу­лайзер,
кортикостероиды
перорально.
При
хорошем ответе
на начальную тера­пию
(ПСВ более 70%, ответ на принятые
симпатомиметики сохраняется в тече­ние
4 часов) больного можно оставить дома.
Дается рекомендация продолжить прием
в2-агонистов в сочетании с ИГКС, пероральные
стероиды. Необходима

8

консультация
лечащего врача для определения дальнейшей
тактики лечения. При
неполном ответе в
течение 1-2 часов (ПСВ 50-70%, сохраняются
симптомы астмы) целесообразнее больного
госпитализировать в клинику, равно как
и при отсутствии эффекта на начальную
терапию. В стационаре применяются
ингаля­ционные
в2-агонисты через небулайзер с кислородом
в сочетании с холиноли-тиками. ГКС 30-60
мг в перерасчете на преднизолон перорально
в течение суток или
преднизолон 200 мг внутривенно каждые 6
часов. Оксигенотерапия. Тео-филлины
короткого действия
внутривенно. При угрожающем состоянии
прове­дение
ИВЛ.

Тяжелый
приступ удушья

Параметры: физическая активность резко
ограничена, речь в виде от­дельных
слов, выраженное возбуждение, испуг,
резко выраженная экспиратор­ная
одышка, громкое свистящее дыхание,
выраженная тахикардия, ПСВ менее 60%,
газовый состав крови РаО2 менее 60 мм.
рт. ст., РаСО2 более 40 мм. рт. ст.

Начальный
этап лечения:
в2-агонисты
ежечасно через спейсер, небулай­зер,
кортикостероиды
перорально, внутривенно. Немедленная
госпитализация в стационар,
а при ПСВ менее 30% от должного, РаО2 менее
60%, РаСО2 более 45% — в
отделение интенсивной терапии. Применяются
ингаляционные симпа-томиметики
(лучше в сочетании с холинолитиками) до
5мг через небулайзер с кислородом,
кортикостероиды перорально 30-60 мг в
пересчете на преднизолон в
течение суток или преднизолон 200мг
каждые 6 часов. Оксигенотерапия.
Тео-филлины
короткого действия
внутривенно. При угрожающем состоянии
ИВЛ. Необходимо
помнить, что не разрешены к применению
при обострении бронхи­альной астмы
любые седативные средства, наркотические
анальгетики. Пациент остается
в стационаре: до прекращения ночных
симптомов или пока ПСВ не достигнет
уровня 75% от должного или наилучшего
для больного.

Классификация
тяжести обострения бронхиальной астмы

9

Примечание:
при наличии хотя бы одного критерия
более тяжелой степени состояние боль­ных
должно быть оценено как более тяжелое.
Тяжелое обострение в отечественной
литерату­ре соответствует термину «
астматический статус 1», жизнеугрожающее
обострение — терми­ну «астматический
статус 2».

Показания для
госпитализации больных с обострением
БА:

1. Обострение средней
   степени тяжести при отсутствии эффекта
   от лечения в
   течение 1 часа;

2. Тяжелые и жизнеугрожающие обострения;

3. Отсутствие
   условий для оказания квалифицированной
   помощи и осуществ­
   ления
   динамического наблюдения за больными;

4. Больные, составляющие группу риска
   неблагоприятного исхода (изначально
   тяжелое
   течение заболевания, в анамнезе
   госпитализации в реанимационное
   от­
   деление по поводу обострений
   БА, гормонзависимая БА, повторные
   обращения
   за мед. помощью по поводу
   обострений БА в течение последних 1-2
   дней, пси­
   хические заболевания,
   низкий социальный и культурный уровень
   пациента, не­
   соблюдение (невозможность!)
   врачебных рекомендаций и назначений).

Самым ярким и угрожающим
жизни проявлением тяжелого течения
брон­хиальной
астмы является астматический
статус. Наиболее
частые причины возникновения астматического
статуса:

1. бесконтрольный
   прием симпатомиметических и
   кортикостероидных пре­
   паратов,
   резкое прекращение длительно проводимого
   приема кортикосте­
   роидных
   препаратов.

2. обострение
   хронического или возникновение острого
   воспалительного
   процесса
   в бронхолегочном аппарате;

3. применение
   лекарственных препаратов, которые
   больной не переносит
   (нестероидные
   противовоспалительные препараты,
   антибиотики, и др. ),
   злоупотребление
   снотворными и седативными средствами;

4. чрезмерное
   воздействие причинно-значимых аллергенов
   (пыль, пища,
   пыльца
   и др. ) и неспецифических воздействий
   (физическая нагрузка, хо­
   лодный
   воздух и др. );

1. значительный нервно-психический стресс;

5. отсутствие
   адекватной терапии при постепенном
   ухудшении состояния:
   учащение
   приступов удушья, плохая их купируемость
   (так называемая
   «нестабильная
   астма»).

Классификация
астматического статуса

1 стадия
— затянувшийся приступ удушья,
резистентность к симпатомиметикам.
Симптомы: вынужденное положение больного,
учащенное дыхание, приступо­образный
кашель со скудной трудноотделяемой
мокротой, тахикардия, часто повышенное
АД. Отмечается умеренная артериальная
гипоксемия (рО2 60-70 мм. рт. ст), нормо-или
гипокапния (рСО2 меньше 35 мм. рт. ст).10

2. стадия
   —
   нарастание дыхательной недостаточности
   по обструктивному типу.
   Симптомы:
   состояние больного тяжелое, кожные
   покровы бледно-серые, выра­
   женная
   одышка, при аускультации — «немое
   легкое», хрипы и дыхание почти не
   слышны,
   учащенное поверхностное дыхание, частый
   пульс мягкого наполне­
   ния,
   снижение АД. Периоды безразличия
   сменяются возбуждением. Выражен­
   ная
   гипоксемия (рО2 50-60 мм. рт. ст. ), нарастающая
   гиперкапния (рСО2 50-70
   мм.
   рт. ст. ).

3. стадия
   —
   гипоксемическая, гиперкапническая
   кома. Симптомы: сознание от­
   сутствует,
   тахипноэ, выраженный цианоз, нередко
   коллапс. Гипоксемия (рО2
   40-55
   мм. рт. ст. ) и резко выраженная гиперкапния
   (рСО2 80-90 мм. рт. ст).

Лечение астматического состояния:

Общими
принципами интенсивной терапии
астматического состояния яв­ляются:
устранение расстройств легочного
газообмена (гипоксемии и гиперкап-нии),
восстановление проходимости
воздухопроводящих путей и чувствитель­ности
в2-адренорецепторов бронхов, нормализация
внутренней среды организ­ма.
Начинать интенсивную терапию астматического
статуса следует в макси­мально
ранние сроки и лучше проводить в условиях
отделения реанимации или палаты
интенсивной терапии. Лечебные мероприятия:

Кислородотерапия
— подача О2 осуществляется при РаО2 до
70 мм. рт. ст., что
достигается при использовании систем
низкого потока через назальные ка­тетеры
при содержании О2 в кислородовоздушной
смеси до 50%. Использова­ние более
высоких концентраций опасно развитием
в легких абсорбционных ателектазов.

Инфузионная
терапия
имеет целью восполнение дефицита
жидкости в ор­ганизме
и устранение гемоконцентрации, что
способствует разжижению брон­хиального
содержимого, облегчает откашливание
мокроты и уменьшает об­струкцию
бронхов. Объем инфузионной терапии,
включающий гепаринизиро-ванные
растворы глюкозы, декстранов, должен
составлять в первые сутки 3-3, 5 л, а в
последующие — приблизительно 1, 6 л/м кв.
поверхности тела (контроли­руется
диурез — не менее 60-80 мл/час без применения
диуретиков). Ограничи­ваются
растворы на основе солей натрия, не
следует без исследования КОС вводить
растворы гидрокарбоната натрия.

Медикаментозная
терапия астматического статуса проводится
по прави­лам
лечения тяжелого
приступа удушья
(см. «Лечение тяжелого приступа уду­шья»).

Спектр
применяемых медикаментозных средств
при лечении астматиче­ского
статуса должен быть сужен. Нецелесообразно
назначать витамины, каль­ция хлорид,
антибиотики с профилактической целью
и др. Противопоказаны
препараты, обладающие седативным
действием (пипольфен,
димедрол, натрия оксибутират,
транквилизаторы
и др. ), наркотические
анальгетики, в-адреноблокаторы.
Не рекомендуется в остром периоде
использование муколи-тиков
из-за опасности усиления бронхиолоспазма
и отсутствия эффекта немед­ленного
действия. Прогрессирующие нарушения
легочной вентиляции с нарас­танием
гиперкапнии, не поддающееся консервативной
терапии, являются пока­занием
для использования ИВЛ.

11