Амбулаторная карта острый бронхит

Глава III Учебная медицинская карта амбулаторного больного (умк)

Проблемы медицинской преемственности, моральной и юридической ответственности при ведении амбулаторного пациента любой степени сложности заставляют очень внимательно относиться к оформлению медицинской документации и, прежде всего, амбулаторной карты.

На кафедре поликлинической терапии создана Учебная медицинская карта амбулаторного больного (УМК) см. табл.5. УМК заполняется на семинарских занятиях при решении ситуационных задач, при оформлении реферативных сообщений, при клинических разборах. Этим достигается унификация требований к учебному процессу и закрепление практических навыков при работе с первичной медицинской документацией. Существуют определенные правила и принципы заполнения любой медицинской документации, в том числе и амбулаторной карты. Эти принципы изложены в инструкции см. табл. 6. Освоение и исполнение этой инструкции – залог грамотного ведения амбулаторного пациента не только студентом, но и интерном, клиническим ординатором, участковым врачом и врачом общей практики.

Учебная медицинская карта амбулаторного больного (умк)

Таблица 6

Инструкция по заполнению учебной амбулаторной карты

Пункты для заполнения

Прием амбулаторного больного

Лицевая сторона амбулаторной карты

В обязательном порядке заполняются «серые» поля. Остальные пункты могут быть заполнены по требованию преподавателя.

NB! С целью сохранения врачебной тайны личная информация пациента должна вноситься в соответствующие поля в редуцированном виде (инициалов, аббревиатуры места работы, адреса без указания номеров домов и квартиры). Поля, заполняемые по требованию преподавателя также не должны содержать полной личной информации, информация должна быть сокращена (номер полиса, СНИЛС – должны быть выпущены любые 3 цифры и т.д.)

Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

В том случае, если пациент состоит на диспансерном учете, вносятся данные в графы «Наименование заболевания», «Дата постановки на диспансерное наблюдение» в соответствии с данными этого же пункта амбулаторной карты или пометками на обложке амбулаторной карты, данными контрольной карты диспансерного наблюдения (при наличии) с указанием даты.

В том случае, если пациент на диспансерном учете не состоит, но нуждается в постановке, соответствующие пункты заполняются в соответствии с конкретной клинической ситуацией, и вносится дата постановки на учет. Внесение данных завершается записью «субординатор такой-то» в графах «должность» и «подпись».

В том случае, если пациент состоит на диспансерном учете, но более в нем не нуждается, вносятся соответствующие записи о снятии с учета.

В том случае, если пациент на диспансерном учете не состоит и в этом не нуждается, графы этого пункта не заполняются. Допускается внесение синдромального диагноза.

В том случае, если диагноз на момент осмотра не ясен, даже на уровне синдромального, и ранее пациент на диспансерном учете не состоял, все графы этого пункта не заполняются.

В том случае, если у пациента имеется тяжелое или средней тяжести острое заболевание, или обострение хронического заболевания, требующее экстренной госпитализации, и пациент ранее на диспансерном учете не состоял, взятие на диспансерный учет откладывается до выздоровления или выписки из стационара в состоянии ремиссии и на момент осмотра все графы этого пункта не заполняются.

Примечание: студенту может быть предъявлено требование отдельно заполнить контрольную карту диспансерного наблюдения.

При выявлении лекарственной непереносимости вносится название(ия) препарата(ов) с описанием симптомов лекарственной непереносимости.

При отсутствии лекарственной непереносимости данный пункт не заполняется.

Лист уточненных диагнозов

Данный пункт заполняется только при наличии достаточных клинических данных для уточнения диагноза. В том случае, если устанавливается синдромальный диагноз, или данных для уточнения нозологического диагноза недостаточно, этот пункт не заполняется. При появлении новых клинических данных, позволяющих диагноз уточнить, производится уточнение диагноза.

Общие правила заполнения:

все острые заболевания, сколько бы раз они ни возникали, всякий раз выносятся в лист уточненных диагнозов со знаком «+».

хронические заболевания при уточнении диагноза впервые в жизни выносятся в лист уточненных диагнозов со знаком «+».

хронические заболевания при первичном обращении пациента по поводу данного заболевания впервые в данном календарном году выносятся в лист уточненных диагнозов со знаком «-».

хронические заболевания при повторном обращении пациента по поводу данного заболевания в данном календарном году в лист уточненных диагнозов не выносятся.

Внесение данных в лист уточненных диагнозов, по необходимости, при наличии соответствующих данных, производится в день фактического приема пациента, а при решении ситуационной задачи – в день приема по условию задачи.

При осмотре пациента, согласно алгоритму приема больного, производятся следующие виды целевых осмотров, лежащих в сфере компетенции участкового терапевта (при первом обращении, в том числе, в данном календарном году):

для выявления артериальной гипертензии (контроль АД),

для выявления туберкулеза и рака легких (контроль своевременности прохождения флюорографии),

для выявления онкопатологии (контроль состояния молочных желез, щитовидной железы, периферических лимфоузлов).

Данные, полученные при выполнении этих действий при осмотре больного или при решении ситуационной задачи, согласно её условиям, вносятся в соответствующие графы этого пункта.

В том случае, если какие-либо данные отсутствуют (например, ФЛГ), то соответствующие графы не заполняются, методы получения этих данных должны быть внесены в план профилактических мероприятий и при работе с пациентом должны быть ему рекомендованы. Дата – дата осмотра или дата, согласно условиям ситуационной задачи

Использованные источники: studfiles.net

Как лечить хронический бронхит: полезная информация для пациентов

Бронхит – воспалительное заболевание бронхов, вызываемое бактериальной или вирусной инфекцией. В зависимости от клинических симптомов бронхит бывает острый и хронический. Специалисты выделяют еще одну форму заболевания – обструктивный бронхит. Он требует особо тщательной диагностики и квалифицированного лечения. В противном случае осложнений – таких как бронхиальная астма, пневмония, эмфизема легких – не избежать. Заболеванию наиболее подвержены дети и люди преклонного возраста.

Виды бронхита и причины заболевания

Как было отмечено выше, заболевание имеет острую и хроническую формы.

Острый бронхит – острое воспаление бронхиального дерева, характеризующееся кашлем с отделением мокроты и увеличением объема секреции. Симптомы острого бронхита будут описаны ниже.

Хронический бронхит – диффузное поражение бронхов с прогрессирующим развитием воспалительного процесса и нарушением функции бронхов. Хроническая форма сопровождается гиперсекрецией мокроты.

Обструктивный бронхит – форма заболевания, при которой поражается слизистая органа. Характерными симптомами являются отек и закупорка бронхов. Температура при бронхите этого вида – в пределах 37-38˚С.

• вирусы и бактерии;
• наличие очагов инфекции в дыхательных путях (тонзиллит, гайморит, синусит);
• раздражение бронхов аллергенами и токсическими газами;
• вдыхание паров химических веществ.

К предрасполагающим факторам относится курение, наследственная предрасположенность, переохлаждение организма и иммунодефицитные состояния.

Симптомы острого бронхита

Характерными симптомами являются кашель, озноб, повышенная температура, а также слабость и потливость. Кашель при бронхите вначале сухой и резкий. В последующие дни начинается отхождение мокроты, что приносит больному значительное облегчение.

Кашель при остром бронхите, как правило, держится до двух недель. Если же он не проходит и через три недели, чаще всего это свидетельствует о переходе бронхита в хроническую форму. Причиной частых бронхитов может служить неправильное и несвоевременное лечение острой формы заболевания.

Хронический бронхит: симптомы

О хронической форме уместно говорить, когда кашель у больного наблюдается более трех месяцев. По этой причине главным симптомом здесь является постоянный кашель с отхождением большого количества слизи, как правило, в утренние часы. Кашель при хронической форме заболевания глубокий и глухой. Температура при этом поднимается редко. Обострения заболевания обычно связаны с переохлаждением или ОРВИ.

Обструктивный бронхит: клинические проявления

Помимо кашля вторым симптомом обструктивной формы заболевания является одышка, связанная с деформацией бронхов. На начальных стадиях обструкция обратима, чего не скажешь о запущенных стадиях бронхита. Одышка, как правило, усиливается при физической нагрузке. К осложнениям бронхита относится необратимая деформация и сужения стенок бронхов.

Диагностика бронхита

Диагноз терапевт ставит, основываясь на данных анамнеза и симптоматике заболевания. К дополнительным методам диагностики относятся лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, посев мокроты, серологический анализ) и рентген. При обструктивном бронхите назначается спирография. Эффективность лечения бронхита у детей и взрослых напрямую зависит от правильной постановки диагноза. На нашем сайте – https://www.dobrobut.com/ – представлен перечень лабораторных исследований, проводимых клиникой, и квалификация специалистов.

Как лечить хронический бронхит

Больному назначается постельный режим и обильное питье, отхаркивающие средства. При повышенной температуре уместны жаропонижающие. Антибиотики при бронхите назначаются при подозрении на бактериальную инфекцию.

Лечение хронического бронхита направлено на ликвидацию воспалительного процесса и улучшения проходимости бронхов. С этой целью назначаются сульфаниламиды и антибиотики (в каждом конкретном случае решение принимает врач). Хороший эффект дают ингаляции при бронхите. Курс лечения – два раза в день в течение трех недель.

Лекарственная терапия обструктивной формы заболевания направлена на расширение бронхов. Основной упор идет на фармпрепараты, дополнить которые можно отварами трав и специальными дренажными упражнениями. Массаж при бронхите также уместен. Он способствует отхождению мокроты и оказывает расслабляющее действие на бронхи.

Особенности бронхита у детей до года

Бронхит у грудничка может развиться при наличии пороков развития дыхательной системы, при индивидуальной непереносимости химических или физических раздражителей, а также после перенесенного ОРВИ. Лечение бронхита и коррекция терапии проводится узким специалистом с учетом особенностей малыша. Свои особенности лечения имеет и бронхит у беременных, поскольку здесь должна учитываться не только польза для будущей матери, но и возможная опасность для ребенка.

Как избежать частых бронхитов: профилактика заболевания

Профилактика любого заболевания всегда предпочтительнее любого дорогостоящего лечения. О том, как лечить хронический бронхит, было сказано выше. Далее речь пойдет о профилактических мерах.

Итак, профилактика бронхита – это:

• своевременное лечение ОРЗ и гриппа;
• ведение здорового образа жизни и отказ от курения;
• укрепление иммунитета (витаминотерапия, закаливание и прочее);
• избегание мест скопления людей во время эпидемии гриппа;
• ношение маски при работе с вредными веществами.

Также при появлении первых признаков заболевания важно обратиться к врачу. Качественная диагностика и правильно поставленный диагноз – залог эффективного лечения. У вас есть вопросы? Обращайтесь – мы всегда рады помочь.

Использованные источники: www.dobrobut.com

Острый бронхит – протокол оказания помощи на этапе СМП

J20.9 Острый бронхит неуточнённый

Основные клинические симптомы

• Остро возникший сухой, в последующем сопровождающийся отделением мокроты кашель (длительностью не более, 3 недель), при отсутствии патологии носоглотки, признаков пневмонии и хронических заболеваний лёгких;

• Аускультативно: везикулярное дыхание с жестким удлиненным выдохом, сухие хрипы, через 2-3 суток заболевания могут появиться влажные мелко и средне-пузырчатые хрипы, чаще по ходу крупных бронхов;

• Умеренные гипертермия и симптомы общей интоксикации;
• Симптомов острой дыхательнойнедостаточности нет.

Диагностические мероприятия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Термометрия общая;
4. При симптомах бронхиальной обструкции:

• Пикфлуометрия (при наличии оборудования);

1. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных.

Лечебные мероприятия

1. При гипертермии (t° тела > 38,5°С):

• Анальгин 50% — 2 мл в/м (в/в болюсом медленно) +
• Димедрол 1% — 1мл в/м (в/в болюсом медленно) +
• Папаверин 2% — 2 мл в/м;

1. При симптомах бронхиальной обструкции:

• Объем лечебных мероприятий по протоколу: «Бронхиальная астма, обострение легкой степени».

Общие тактические мероприятия

1. Провести терапию, при необходимости;
2. Дать рекомендации:

• исключение переохлаждения,
• физических нагрузок;
• исключение курения;
• контроль температуры тела, прием жаропонижающих при повышении температуры тела > 38,5°С;

Салицилаты у лиц младше 18 лет и детей не используются!

• консультация терапевта, пульмонолога,
• препараты для облегчения отхаркивания, муколитики;

1. Предложить активный вызов участкового терапевта;
2. При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового терапевта:

• передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

Использованные источники: www.ambu03.ru

Острый бронхит в амбулаторной практике. Особенности терапии

А втор: С.С. Якимова, Главный клинический госпиталь МВД, Москва

К одной из наиболее часто встречающейся патологии бронхолегочной системы в практике поликлинического врача относится острый бронхит (ОБ). Ежегодная заболеваемость ОБ достигает 40% и более. Практически у половины пациентов, обращающихся к врачу с жалобами на кашель, диагностируют ОБ.

ОБ – остро возникшее диффузное воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 2–3 недель.

Обычно выделяют 2 основных вида ОБ: вирусный и бактериальный. Гораздо реже возможны другие этиологические варианты (токсический, ожоговый); они редко наблюдаются изолированно, обычно являются компонентом системного поражения и рассматриваются в пределах соответствующих заболеваний. В большинстве случаев ОБ представляет собой осложнение острых респираторных вирусных инфекций верхних дыхательных путей. Спектр возбудителей, приводящих к развитию ОБ, представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторным синцитиальным вирусом и человеческим метапневмовирусом, реже – коронавирусами, аденовирусами, риновирусами. В прошлые годы большое диагностическое значение придавалось типичным бактериальным возбудителям бронхолегочных инфекций (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis), однако в настоящее время эти возбудители чаще вызывают острый бронхит у людей с угнетенным иммунитетом, детей и у больных, перенесших трахеотомию либо подвергшихся эндотрахеальной интубации. Не следует забывать, что при ОБ на фоне поражения эпителия бронхов со 2–3-го дня болезни может активироваться бронхолегочная бактериальная микрофлора. Более частыми возбудителями ОБ после вирусов стали Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis.

Клиническая картина ОБ включает симптомы интоксикации и симптомы поражения бронхиального дерева. Интоксикация в виде озноба, лихорадки, головной боли, ломоты, чувства разбитости длится от 1 до 7 дней. Температура тела поднимается обычно до субфебрильных цифр и сохраняется до 2–3 суток.

Ведущий симптом острого бронхита – кашель, нередко приступообразный, мучительный, в начале заболевания сухой, позже с отде¬лением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При вовлечении в процесс гортани кашель приобретает лающий характер. При поражении мелких бронхов возникает экспираторная одышка. Иногда присоединяется боль в грудной клетке, обусловленная спастическим сокращением диафрагмы при кашле.
Перкуторный звук над легкими обычно не меняется. Но при дистальном бронхите с нарушением бронхиальной проходимости выявля¬ется легочный звук с коробочным оттенком или истинный коробочный звук. При аускультации отмечается усиленное везикулярное (жесткое) дыхание, сухие, реже – влажные хрипы, калибр которых зависит от уровня поражения бронхов. При поражении крупных бронхов выслу¬шиваются сухие басовые и влажные незвучные крупнопузырчатые хрипы; мелких бронхов – дискантные и незвучные мелкопузырчатые.

Использованные источники: www.remedium.ru

загрузка…