Акантоциты при каких анемиях

Н. Пулетти

Оценка состояния эритроцитов — важный этап в исследовании мазков крови. При системном подходе она даёт исследователю много информации.

Микроскопия эритроцитов является дополнительным анализом при подсчёте количества клеток и формулы крови, который важно учитывать при постановке диагноза. В определённых случаях одна только оценка эритроцитов позволяет поставить конкретный диагноз.

Распределение эритроцитов оценивается в тонком слое мазка крови (таблица). В этой зоне клетки наиболее часто располагаются изолированно, что позволяет легко уточнить плотность их распределения. У животного с умеренной или тяжёлой анемией в сравнении со здоровым плотность распределения эритроцитов в тонком слое, как правило, чётко снижена (большое пространство между клетками) (фото 1а и 1б). В этой зоне мазка могут выявляться агглютинированные эритроциты и «монетные столбики» (фото 2 и 3). Очень важно дифференцировать «монетные столбики» от агглютинации, потому что их значимость сильно различается. Агглютинация объясняется присутствием иммуноглобулинов (в основном IgM), связанных с поверхностью эритроцитов и преимущественно персистирующих во время гемолитической анемии, опосредованной иммунным ответом (иммунная гемолитическая анемия — ИГА) (D.J. Weiss, 2000). Образование «монетных столбиков» обычно вторично и связано с увеличением концентрации белков, в частности глобулинов, встречаемом при воспалительных процессах (инфекционном перитоните у кошки, эрлихиозе и т. д.) или при неоплазии (множественная миелома или лимфома). Для дифференциации используется солевой тест (приложение). У кошек формирование «монетных столбиков» преимущественно физиологично, тогда как у собак оно чаще всего свидетельствует о наличии патологии.

Таблица. Исследование эритроцитов: оценка, распределение их размера, их формы и окраски

Фото 1а и 1б. Считывание мазков крови под микроскопом (× 500). Тонкий слой мазка у здоровой собаки. 1а — сопоставимый с анемичной собакой. 1б — во втором мазке количество эритроцитов менее выраженное

Фото 2. Считывание мазка крови под микроскопом (× 500) у собаки, подверженной гемолитической анемии, опосредованной иммунной реакцией. Следует обратить внимание на агглютинацию эритроцитов	Фото 3. Считывание мазка крови под микроскопом (× 1000) у здоровой собаки. Эритроциты представлены в форме монетных столбиков

Размер

Увеличение размера

Макроциты — эритроциты большого размера, превышающего размер зрелых эритроцитов. Макроциты, обычно с наличием полихроматофилии, обнаруживают при регенеративной анемии (вариацию объёма эритроцитов называют анизоцитозом).

Полихроматофилы распознают по слегка базофильному цвету, что объясняется наличием рибосом, окрашивающихся в голубой цвет (фото 5) (N.C. Lain, 1993). С практической точки зрения у собаки или кошки, страдающих анемией, независимо от степени её выраженности, обнаружение двух четвертей полихроматофилов в поле зрения микроскопа (х1000) можно считать признаком регенерации. Подсчёт ретикулоцитов (эритроциты характерной окраски при окрашивании новым метиленовым синим c присутствием агрегированных или изолированных темно-голубых включений в их цитоплазме) считается стандартным методом на определение регенеративной анемии (фото 6). Однако в системе гемоциркуляции и здоровых собак и кошек выявляется небольшое количество этих клеток, соответствующее приблизительно одному полихроматофилу на 100–200 эритроцитов. Макроцитоз может проявляться не только при регенеративной анемии. Но в этих случаях при анизоцитозе полихроматофилии не обнаруживают. У кошек, заражённых вирусом лейкоза (FeLV), часто отмечают персистенцию вторичных макроцитов с дисэритропоэзом, который провоцируется вирусом. Это вирусное заболевание может сопровождать анемия, регенеративная или нет (в зависимости от стадии развития заболевания). Описаны случаи физиологического макроцитоза у борзых и некоторых миниатюрных пуделей (C.J. Kociba, 2000).

Снижение размеров

Микроциты (эритроциты малого размера) выявляют при анемии, вызванной дефицитом железа (алиментарный дефицит, хронические кровотечения), секвестрации железа в крови (при синдроме воспаления, впрочем, секвестрация железа часто ведёт к нормоцитарной нормохромной анемии), портосистемном шунтировании и, что наиболее странно, могут быть вариантом нормы у некоторых пород собак, таких как акита-ину (J.W. Harvey, 2000).

Форма

Сфероциты

Сфероциты — это эритроциты малого размера, которые при сравнении их в тонком слое мазка с другими эритроцитами имеют более интенсивную окраску без признаков просветления в центре (фото 7). Эритроциты у основания мазка крови, естественно, более плотные и без признаков просветления в центральной их части, можно спутать со сфероцитами.

У собак сфероциты, часто в сочетании с агглютинацией, обычно обнаруживают при иммунной гемолитической анемии (более чем у 80% больных собак присутствует выраженный сфероцитоз и более чем у 30% при этом отмечается агглютинация). О сфероцитозе в основном говорят, когда в поле зрения микроскопа отмечают более 20% сфероцитов.

У кошки, несмотря на то что иммунная гемолитическая анемия встречается очень редко, сфероциты трудно дифференцировать от эритроцитов, потому как, последние в центральной их части не имеют просветления.

Акантоциты

Акантоциты — эритроциты, которые при анализе их под световым микроскопом имеют плотную цитоплазму, а также неодинаковую по длине и ширине поверхность мембраны (фото 8). Их формирование может иметь вторичную природу в связи с увеличением соотношения в мембране холестерина к фосфолипидам при гиперхолестеринемии, липидозе печени или при холангиогепатите у кошек, а также в случае портосистемного шунтирования у собак. Формирование акантоцитов может также вызвать микроангиопатия, провоцирующая нарушение эритроцитов (ДВС-синдром, гемангиосаркома, гломерулонефрит и т. д.) (D.J. Weiss, 2000).

Кератоциты и шизоциты

Кератоциты — это эритроциты, которые имеют две проекции острых конвергентных (встречающихся) краёв, соединяющихся на одном конце клетки (фото 9). Шизоциты имеют сильно повреждённую структуру и появляются в виде фрагментов эритроцитов с острыми краями. Как и акантоциты, шизоциты наблюдают преимущественно при микроангиопатии (J.W. Harvey, 2000).

Эхиноциты

Эхиноциты — это шестерёнчатые (щетинистые) эритроциты с проецированием тонких и коротких острых кончиков одинаковой длины, распространяющихся одинаково по поверхности мембраны (фото 10). Обычно их присутствие является вторичным морфологическим артефактом, обусловленным избыточным введением ЭДТА и продолжительной экспозицией с момента забора крови до нанесения её на предметное стекло. Следовательно, присутствие эхиноцитов не является признаком какого-либо заболевания.

Так или иначе, число их может возрасти при определённых патологических состояниях, например в случае азотемии (J.W. Harvey, 2000).

Цвет

Полихроматофилы и условия их появления обусловлены регенеративной анемией.

В центре гипохромных зрелых эритроцитов имеется более выраженное просветление (бледность), потому что в отличие от нормы они располагают более низкой концентрацией гемоглобина (фото 11). Их присутствие ассоциируется в основном с железодефицитной анемией (например, при хронических наружных кровотечениях) (J.W. Harvey, 2000).

Нарушенные структуры и эритробласты

Нарушенные структуры. Тельца Гейнца и эксцентроциты

Тельца Гейнца (ТГ), как и эксцентроциты, образуются вследствие окислительного повреждения эритроцитов.

ТГ проявляются в виде розовой протуберанции (выступа) или бледного включения возле мембраны (фото 12). Эксцентроциты — это эритроциты уродливой формы с наличием светлой «растущей» структуры, находящейся сбоку мембраны (фото 13).

У собаки и кошки причина анемии с присутствием ТГ и эксцентроцитов имеет алиментарную природу (например, при поедании лука), а также медикаментозную (парацетамол и т. д.) или токсическую (цинк и т. д.) (M. Desnoyers, 2000; J.W. Harvey, 2000). У здоровой кошки редко встречаются эритроциты, которые могут иметь ТГ (до 5%). Их число может возрасти у больной сахарным диабетом кошки, не страдающей анемией, гипотиреоидозом и лимфомой.

Тельца Говелла-Жолли

Тельца Говелла-Жолли — это фрагменты ядер, которые не элиминировались из эритроцитов, и встречаются при регенеративной анемии или в результате проведения спленэктомии. Их также наблюдают иногда в нормальном состоянии, в основном у кошек (J.W. Harvey, 2000).

Паразиты

В эритроцитах можно обнаружить персистенцию паразитов. Два встречаются часто: Babesia canis у собак и Mycoplasma haemofelis (старое название: Hemobartonella felis) у кошек (фото 14 и 15). Первый имеет форму груши, часто бывает парным и при окрашивании по Романовскому-Гимзе имеет цвет от прозрачного до бледно-голубого с красным пурпурным ядром. Второй, Mycoplasma haemofelis, прикрепляется к поверхности эритроцитов, окрашивается в темно-голубой цвет (окраска по Романовскому-Гимзе) и может иметь форму кокка, кольца или палочки.

Эритробласты

Эритробласты — это ядросодержащие эритроциты, в стадии неполной зрелости. В основном они высвобождаются из костного мозга при достаточно выраженной регенерации у анемичных животных. Их появление в кровеносном русле также может указывать на нарушение костного мозга или на патологию селезёнки (фото 16) (J.W. Harvey, 2000; N.C. Jan, 1993).

Исследование эритроцитов позволяет дать серьёзную информацию, которая необходима для постановки диагноза. Например, выявление гипохромной анемии, которая чаще всего развивается при дефиците железа, позволяет задуматься о хроническом наружном кровотечении. Наличие акантоцитов в системе гемоциркуляции указывает на механическое повреждение эритроцитов, ассоциируемое с гемангиосаркомой, а также почечной гипертензией и т. д. Таким же образом иногда может быть поставлен окончательный диагноз. Так, регенеративная анемия в сочетании со сфероцитозом и агглютинацией, позволяет установить иммунную гемолитическую анемию.

Основные положения

— Тест на солевой раствор позволяет дифференцировать агглютинацию от образования «монетных столбиков».

— Регенеративная анемия характеризуется присутствием множества полихроматофилов в мазке крови.

— Присутствие сфероцитов и агглютинация являются характерным признаком иммунной гемолитической анемии у собак.

— Присутствие эхиноцитов часто является артефактом при подготовке мазка.

СВМ № 5/2010

Пойкилоцитоз — изменение формы эритроцитов. Нормальные эритроциты имеют округлую или слегка овальную форму. Изменение формы эритроцитов называется пойкилоцитоз. У здорового человека незначительная часть эритроцитов может иметь форму, отличающуюся от обычной. Пойкилоцитоз, в отличие от анизоцитоза, наблюдается при выраженных анемиях и является более неблагоприятным признаком.

Различают следующие формы эритроцитов:

Сфероцит

Сфероциты — эритроциты, утратившие свою двояковогнутую форму. Имеют шаровидную форму, большую толщину, у них отсутствует центральное просветление. Различают сфероциты обычных размеров и микросфероциты, диаметр которых 4 — 6 мкм.
Сфероциты — клетки, готовые к гемолизу. Сфероцитоз бывает наследственный и приобретенный, а наличие его указывает на аномалию мембран эритроцитов. Сфероцитоз наблюдается при гемолитических анемиях, септицемии, несовместимости крови по системе АВ0, синдроме ДВС, при имплантации искусственных сосудов, клапанов сердца, ожогах, аутоиммунной болезни. Микросфероцитоз является патогномоничным признаком для анемии Миньковского-Шоффара (наследственный микросфероцитоз). В небольшом количестве микросфероциты могут встречаться и при других гемолитических анемиях.

Фотографии сфероцитов

Spherocyte
Spherocytosis
Hemolytic blood picture
Spherocyte

Эллиптоцит (овалоцит)

Эллиптоцит (овалоцит) — клетка овальной или удлиненной формы. Бледность в центре не видна. Аномалии мембраны или гемоглобина приводят к изменению формы клетки. Встречается при наследственном овалоцитозе (может быть в виде конституциональной аномалии или анемии), талассемии, мегалобластной анемии, железодефицитных анемиях, при циррозах печени, анемиях, связанных с дефицитом Г-6-ФДГ, глютатиона, серповидно-клеточной анемии. Может встречаться как артефакт (в толстом месте препарата).

Фотографии эллиптоцитов

Elliptocyte
Elliptocytes
Elliptocytes
Elliptocytes (Ovalocytes)

Акантоцит (шпорообразная клетка)

Акантоцит (листообразная клетка, шпорообразная клетка) — эритроцит с выпячиваниями различной величины, расположенными на разных расстояниях друг от друга. Акантоциты встречаются при абеталипопротеинемии, тяжелых заболеваниях печени (токсический гепатит, цирроз, алкогольное поражение печени), наследственном дефиците пируваткиназы, наследственном сфероцитозе (тяжелые формы), при нарушении обмена липидов, гепаринотерапии. Незначительное число акантоцитов можно встретить у пациентов после спленэктомии.

Фотографии акантоцитов

Acanthocytes
Spur Cells
Acanthocyte

Кодоцит (мишеневидный эритроцит)

Кодоциты (мишеневидные эритроциты, лептоциты, таргетные клетки, колоколоподобные клетки) — плоские бледные эритроциты с окрашенной периферией и центральным скоплением гемоглобина в виде мишени. Мишеневидные эритроциты имеют увеличенную площадь поверхности за счет избытка холестерина. Если смотреть на клетку сбоку, то она похожа на две соединенные мексиканские шляпы. Встречаются при талассемиях, гемоглобинопатиях S,C, D и E, железодефицитной анемии, свинцовой интоксикации, болезнях печени, особенно сопровождающихся механической желтухой, после удаления селезенки.

Фотографии кодоцитов

Target cell (codocyte)
Codocyte

Дрепаноцит (серповидная клетка)

Дрепаноциты (серповидные клетки) — клетки, похожие на серп или на листья остролиста. Характерны для серповидно-клеточной анемии и других гемоглобинопатий, содержат гемоглобин S, способный полимеризоваться и деформировать мембрану, особенно при низком содержании гемоглобина в крови. В сомнительных случаях, когда количество дрепаноцитов в мазке невелико, проводят пробу жгута или пробу с метабисульфитом натрия.

Проба жгута (проба с гипоксией) — на палец на несколько минут накладывают жгут, чтобы вызвать местную гипоксию, затем берут кровь, делают мазок и окрашивают его метиленовым синим.

Проба с метабисульфитом натрия — на стекле смешивают каплю крови и каплю метабисульфита натрия, накрывают покровным стеклом и просматривают под микроскопом сначала через 10 — 15 мин, затем через 24 — 48 часов.

При той и другой пробе при наличии в эритроцитах гемоглобина S количество дрепаноцитов в препарате увеличивается.

Фотографии дрепаноцитов

Drepanocyte, sickle cell
Drepanocyte
Sickle cell (drepanocyte)

Стоматоцит

Стоматоциты — эритроциты, у которых центральное просветление имеет не округлую, а линейную форму, что напоминает ротовое отверстие. При суспендировании в плазме клетки приобретают форму чаши. Эти клетки имеют увеличенный на 20 — 30% объем и площадь поверхности. Встречаются при наследственном сфероцитозе, наследственном стоматоцитозе, новообразованиях, алкоголизме, циррозе и обструктивных заболеваниях печени, кардиоваскулярной патологии, после трансфузий, при приеме некоторых лекарственных препаратов. Возможно выявление стоматоцитов, как артефактов.

Фотографии стоматоцитов

Stomatocyte
Stomatocyte
Stomatocyte

Эхиноцит

Эхиноцит (шишковидная клетка, ягодоподобная клетка, зубчатая клетка) — клетка, напоминающая по форме морского ежа, имеет шипы одинаковых размеров, располагающиеся равномерно по поверхности эритроцита. Встречается при уремии, трансфузии крови, содержащей старые эритроциты, раке желудка, пептической язве, осложненной кровотечением, гипофосфатемии, гипомагниемии, при наследственном дефиците пируваткиназы, фосфоглицераткиназы. Часто встречается как артефакт.

Фотографии эхиноцитов

Burr Cells (Echinocytes)
Echinocyte (Burr Cell)

Дегмацит

Дегмацит («надкусанная клетка») — клетка выглядит так, как будто ее надкусили. Встречается при недостаточности Г-6-ФДГ, нестабильности гемоглобина

Фотографии дегмацитов

Bite cells

Пузырчатая клетка

Пузырчатая клетка — клетка выглядит так, как будто на ее поверхности имеется пузырек или волдырь. Механизм образования не ясен. Встречается при иммунной гемолитической анемии.

Шистоцит

Шистоциты (шизоцит, каскообразная клетка, фрагментированная клетка) — клетки похожи на каски, треуголки, осколки. Наблюдаются при микроангиопатии, гемолитической анемии под действием физических факторов, злокачественной гипертонии, уремии, а также в случае осложнений при протезировании сосудов и клапанов, ДВС (сепсис, опухоль), при приеме некоторых лекарств, воздействии токсинов.

Фотографии шистоцитов

Fragmented red blood cell or schistocyte

Дакриоцит

Дакриоциты (слезоподобные клетки) — клетки напоминают каплю или головастика. Наблюдаются при миелофиброзе, миелоидной метаплазии, анемии при миелофтизе (ослабление или нарушение функции костного мозга при росте опухоли, гранулеме, лимфоме и фиброзе), талассемии, тяжелом дефиците железа, токсическом гепатите.

Фотографии дакриоцитов

Smear with teardrop cells
Teardrop cell

Литература:

• Л. В. Козловская, А. Ю. Николаев. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. Москва, Медицина, 1985 г.
• Фред Дж. Шиффман. «Патофизиология крови». Пер. с англ. — Москва — Санкт-Петербург: «Издательство БИНОМ» — «Невский Диалект», 2000 г.
• Исследование системы крови в клинической практике. Под ред. Г. И. Козинца и В. А. Макарова. — Москва: Триада-Х, 1997 г.
• Ю. В. Первушин, С. А. Луговская, Л. А. Марченко, Н. И. Ковалевич — Гематологические исследования в клинической лабораторной диагностике.: Учебное пособие: — Ставрополь. — 2006 г.