Аднексит аппендицит дифференциальная диагностика
.jpg)
Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большого значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.
Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.
Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панкреатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.
Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендицитом, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).
Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.
Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившейся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.
При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемоглобина и гематокрита.
Исследование через влагалище позволяет установить болезненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопления крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.
Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эритроциты.
Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позволяет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семенной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купированию приступа почечной колики.
Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сходную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отличие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.
Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.
При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.
При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико.
Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого аппендицита схваткообразный характер болей в животе, многократная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяют нормальное количество лейкоцитов.
При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под серозными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появлению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и конечностей.
Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.
Еще статьи на эту тему:
— Острый аппендицит у беременных
— Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста
— Острый аппендицит у детей
31.08.2011 9093 2.0 0
На практике нередко встречаются существенные трудности в дифференциальной диагностике между острым воспалением придатков и аппендицитом. Известное значение могут иметь данные анамнеза. При аднексите большей частью отмечаются предшествовавшие внутриматочные вмешательства с целью прерывания беременности или самопроизвольные выкидыши с осложненным после-абортным течением, послеродовые заболевания, воспалительные заболевания, связанные с половой жизнью (гонорея). Больные нередко указывают на предшествовавшие бели, на те или иные нарушения месячных и т. д.
Аппендициту часто предшествуют погрешности в диете; у больных нередко наблюдались нарушения функции кишечника: поносы, сменявшиеся запорами; в некоторых случаях временами отмечались неприятные ощущения в правой подвздошной области. Острый аппендицит обычно начинается сразу с появления болей и рвоты. Общее состояние больных при этом нередко тяжелое уже с самого начала. Температура заметно повышена, пульс частый. Больные жалуются на острые боли в области правой подвздошной впадины, усиливающиеся при покашливании; определяются вздутие в области слепой кишки и явления местного раздражения брюшины. Ощупывание гипогастрия болезненно; наибольшая чувствительность отмечается в точках Мак-Бурнея, Кюммеля, Ленца. Болезненность в указанных точках усиливается при перкуссии левой половины живота. При поднимании вытянутой правой ноги болезненность локализуется в точке на границе между средней и правой третями линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Заслуживает внимания положительный симптом Ровзинга.
При перфорации аппендикса брюшная стенка тверда и напряжена, как доска. В тех случаях, когда удается прощупать припухлость (инфильтрат), длинник ее соответствует большей частью ходу восходящей толстой кишки.
При тазовом расположении отростка боли локализуются значительно ниже тех характерных точек, где обычно отмечается болезненность. Бимануальное исследование тазовых органов позволяет большей частью установить полную подвижность матки, отсутствие изменений сводов. Нередко удается прощупать неизмененные придатки; иногда определяется утолщение и болезненность правой крестцово-маточной связки. При бактериоскопическом исследовании выявляется большей частью I или II степень чистоты влагалищного содержимого.
При аднексите отмечается раннее развитие чувствительности при пальпации придатков, ограничение их подвижности, увеличение (одно- или двустороннее), болезненность при перемещении матки. Метеоризм отсутствует или бывает выражен слабо. Мышечная защита появляется только при вовлечении в процесс близлежащей париетальной брюшины. Прощупываемая опухоль придатков обычно располагается своим длинником горизонтально. Нередко отмечается гиперсекреция со значительным содержанием лейкоцитов в выделениях из шейки. Степень чистоты вагинального секрета чаще всего III по Шредеру или IV по Хёрлину.
Указанные диагностические признаки не имеют абсолютного значения. Распространение инфильтрата при аппендиците книзу нередко ошибочно принимается за параметрит, а смещение воспаленных придатков выше обычного уровня, как это иногда бывает при брюшинных спайках, может сделать бимануальную пальпацию и перемещение матки безболезненными, а своды совершенно свободными; в силу этого образование принимается за припухший увеличенный отросток слепой кишки. Локализация болей, болезненность при ощупывании через брюшные покровы, ограниченная мышечная защита и симптом Щёткина – Блюмберга могут быть одинаковыми при обоих заболеваниях.
Ввиду встречающейся трудности дифференциального диагноза между острым аппендицитом и аднекситом заслуживает большого внимания картина крови при аппендиците. В острых случаях аппендицита не отмечается закономерных изменений красной крови, кроме наблюдаемого иногда падения количества гемоглобина и числа эритроцитов. В подавляющем большинстве случаев происходят весьма резкие изменения лейкограммы.
Характерным считается умеренный лейкоцитоз (8000–12 000) с повышением содержания нейтрофилов до 80% и умеренным сдвигом влево; при наличии полноценной физиологической реакции со стороны организма отмечается последующая нормализация лейкограммы.
Такая же картина крови, однако без дальнейшего нарастания, может отмечаться при благоприятном течении процесса, на высоте которого выявился лейкоцитоз. При этом обычно наблюдается повышенное количество сегментоядерных клеток и появление гиперсегментированных элементов. При остром процессе с интенсивной благоприятной реакцией со стороны организма количество лейкоцитов может доходить до 20 000 с 85% нейтрофилов.
Если количество лейкоцитов повысится до 50 000 и больше, а число нейтрофилов дойдет до 90%, следует предполагать нагноение. Последующее уменьшение лейкоцитоза и снижение числа нейтрофилов отмечается в одних случаях при улучшении процесса, в других же свидетельствует об ослаблении реакции организма. Сказанное относится и к умеренному лейкоцитозу и нейтрофилии.
При отсутствии сдвига нейтрофилов влево диагноз аппендицита становится сомнительным, сдвиг влево до 20% нередко наблюдается при умеренном воспалительном процессе; более тяжелые процессы сопровождаются появлением незрелых нейтрофильных клеток в количестве свыше 20%.
Немалые трудности могут возникать и в дифференциальной диагностике между воспалением придатков матки и прервавшейся трубной беременностью.
Данные анамнеза (в частности, появление болей после некоторой задержки месячных) отнюдь не исключают возможности воспалительного характера процесса. С другой стороны, спонтанное прерывание внематочной беременности довольно часто (около 15% случаев) наступает без предшествовавшей задержки регул в день ожидаемых месячных или даже раньше. При восходящей гонорее, когда развивается острый сальпингит, месячные нередко запаздывают на 5–7 дней и принимают затяжной характер, что может симулировать кровоотделение, связанное с прервавшейся трубной беременностью. Однако чаще при аднексите наблюдается постепенное развитие заболевания, в то время как прерывание трубной беременности характеризуется внезапным началом среди полного, казалось бы, здоровья, нередко появлением обморока или шокового состояния с тошнотой, рвотой, вздутием кишечника.
Боли при аднексите имеют постоянный характер, иррадируют в конечности, во влагалище и в задний проход. Живот большей частью болезнен с обеих сторон, отмечается напряжение брюшных покровов. При внематочной беременности живот часто безболезнен или умеренно болезнен на стороне поражения трубы; если он и вздут, то бывает мягким.
При аднексите температура, как правило, бывает повышенной в острой и подострой стадиях, пульс хорошего наполнения и по частоте соответствует температуре. При внематочной беременности температура большей частью не повышена или повышена незначительно, пульс нередко бывает замедленным (при шоке) или, наоборот, учащенным и слабого наполнения при обильном внутреннем кровотечении, в особенности при коллапсе.
При аднексите заболевание бывает большей частью двусторонним, при внематочной беременности – односторонним. При аднексите величина и консистенция матки мало отличается от нормы: подвижность ее большей частью бывает ограниченной. При внематочной беременности матка нередко несколько увеличена, размягчена, большей частью (в свежих случаях) вполне подвижна.
Пальпаторные данные (при бимануальном исследовании) далеко не всегда позволяют с уверенностью разграничить оба процесса. При остром воспалении придатков они обычно отличаются резкой болезненностью, в особенности при попытках их перемещения. При внематочной беременности бимануальное исследование часто бывает безболезненным, но иногда отмечается выраженная чувствительность (так называемый «крик Дугласа» по Мондору).
При аднексите, если только нет выраженной мышечной защиты, большей частью удается довольно отчетливо контурировать придатки, в частности определить ретортообразную форму трубы и ограничение ее подвижности. При свежей внематочной беременности четкое прощупывание трубы нередко является невозможным и определяется только неясное увеличение или тестоватая резистентность на соответствующей стороне.
Необходимо отметить, что при наличии одностороннего аднексита пальпаторное отличие его от трубной беременности иногда представляется невозможным.
Исследование крови при остром аднексите, как правило, обнаруживает больший или меньший лейкоцитоз со сдвигом гемограммы влево, скорость оседания эритроцитов заметно увеличена. При внематочной беременности число лейкоцитов чаще нормальное, хотя нередко определяется лейкоцитоз, подчас весьма значительный; скорость оседания эритроцитов бывает вначале очень незначительно увеличенной. При внутреннем кровотечении определяется та или иная степень анемизации.
Для уточнения диагноза в случаях подозрения на внематочную беременность заслуживает внимания особый применяемый нами провокационный метод – кальциевый ионофорез.
С этой целью больные получают ежедневно 15–20-минутный сеанс гальванизации тазовых органов; применяется аппарат постоянного тока, напряжение 8017, сила тока от 15–25 мА. Катод, смоченный 2% раствором кальция хлорида, кладут на низ живота, анод – на поясницу. Под влиянием гальванического тока происходят сокращения беременной трубы, усиливающие отслойку плодного яйца; это приводит к появлению схваткообразных болей и к некоторому усилению маточного кровоотделения, а подчас и к появлению типичного инсульта. При пальпации нередко уже после нескольких сеансов определяется заметное увеличение пораженной трубы, что в ряде случаев облегчает успешное выполнение пробного прокола через задний свод.
При наличии же воспаления придатков, ошибочно принимаемого за внематочную беременность, применение кальциевого ионофореза имеет лечебное значение и способствует более быстрому затиханию процесса.
Из других методов дифференциальной диагностики в сомнительных случаях заслуживают внимания исследование биологической реакции мочи (на крольчихах, мышах, лягушках-самцах), которая в более свежих случаях внематочной беременности большей частью обнаруживает наличие гонадотропинов, или иммунологическое исследование мочи па гонадотропины; бывает целесообразной и диагностическая пункция заднего свода в избранных случаях.
