22 октября 2004 г протокол ведения больных железодефицитная анемия

┌─────────────────────────┬───────────┬────────────┬────────────────────┐

│Показатель
│ Истощение │ Снижение │
Железодефицитная │

│ │ запасов
│эритропоэза │ анемия │

├─────────────────────────┴───────────┴────────────┴────────────────────┤

│Ферритин
│ │ │ │ │
│

│ ▼ ▼ ▼ ▼
▼ │

│
│

│Трансферрин
N ▲ ▲ │

│ │ │
│

│
│

│Сывороточное
железо N │ │ │

│ ▼ ▼
│

│
│

│Гемоглобин
N N │ │

│ (пограничный)
▼ │

│
│

│
│

│Насыщение
трансферрина N │ │
│

│ ▼ ▼
│

│
│

│Железосвязывающая
▲ ▲ ▲ │

│способность
сыворотки │ │ │
│

│
│

│Растворимые
N ▲ │ │

│рецепторы
│ ▼ │

│к
трансферрину
│

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│
│

│Примечание:
N — нормальный уровень; │ — снижение
показателя; ││ — │

│ ▲ ▼
▼▼ │

│выраженное
снижение показателя; │ — повышение
показателя. │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Для
предупреждения ошибок врач при определении
патогенетического варианта анемии
должен руководствоваться следующим
положением:

—
Не назначать лечение препаратами железа
до определения уровня сывороточного
железа и количества ретикулоцитов; если
больной недолго получает препараты
железа, их отменяют на 5 — 7 дней, после
чего определяют содержание железа в
сыворотке.

—
Для поиска заболевания, лежащего в
основе дефицита железа у данного
больного, используют дополнительные
методы инструментального и лабораторного
обследования (рентгенологическое и
эндоскопическое исследование
желудочно-кишечного тракта; ультразвуковое
исследование органов брюшной полости,
почек, малого таза и др.). В процессе
диагностики заболевания оценивается
кровопотеря из желудочно-кишечного
тракта, наиболее достоверно — с
использованием собственных эритроцитов,
меченных радиоактивным хромом. Поиск
источника кровотечения в тонкой кишке
может потребовать лапаротомии,
альтернативой ей может быть специальная
автоматизированная видеокамера в
видеокапсуле, заглатываемой пациентом.

Определение
причины дефицита железа проводится
согласно протоколам ведения больных с
соответствующими заболеваниями.

Особенности
диагностики у больных железодефицитной
анемией в некоторых возрастных группах
и при различных состояниях. Больным с
впервые выявленными признаками
железодефицитной анемии без явного
источника кровопотери проводится
тщательное лабораторно-инcтрументальное
обследование: рентгенологические и
эндоскопические исследования
желудочно-кишечного тракта и др.,
направленное на определение причины
железодефицитной анемии в соответствии
с требованиями диагностических разделов
других протоколов ведения больных.

Железодефицитная
анемия у детей.
Анемия у новорожденных и грудных детей
является следствием дефицита железа у
матери не столько во время беременности,
но особенно во время лактации. У детей
с высоким уровнем риска железодефицитной
анемии (высокий риск подразумевается
при низком социально-экономическом
положении семьи ребенка, малом весе при
рождении (< 2500 г), вскармливании только
коровьим молоком в течение первого года
жизни) необходимы повторные определения
гемоглобина крови в 6 и 12 месяцев.

Железодефицитная
анемия у беременных.

При
дифференциальной диагностике исключается
«ложная анемия», которая у беременных
может быть следствием гидремии (разведения
крови). В этом случае для уточнения
диагноза необходимо исследовать:

—
объем циркулирующей крови;

—
соотношение объема циркулирующей плазмы
к объему циркулирующих эритроцитов;

—
гипохромию эритроцитов (важный признак);

—
содержание сывороточного железа (важный
признак);

—
содержание ферритина в крови;

—
содержание растворимых рецепторов к
трансферрину.

Анемия
у беременных также наблюдается при
нефропатии беременных (преэклампсии),
при хронических инфекциях мочевыводящих
путей, но в этих случаях относится к
анемии хронических заболеваний.

Железодефицитная
анемия у пожилых людей.
Диагностические исследования направлены
на исключение (выявление): микрокровотечений
из желудочно-кишечного тракта (эрозии
и язвы желудка, полиноз, геморрой и др.),
онкологической патологии в кишечнике,
дисбактериоза, дивертикулеза (конкурентное
потребление железа бактериями),
алиментарного недостатка железа,
нарушения всасывания (например, при
хронических панкреатитах), кровопотери
из ротовой полости из-за проблем с
зубными протезами. При дифференциальной
диагностике исключается В_12 — дефицитная
анемия, анемия хронических заболеваний.

Железодефицитная
анемия, длительно не поддающаяся
коррекции при адекватном лечении. В
случае упорной анемии, особенно в
сочетании с субфебрилитетом,
лимфоаденопатией, беспричинной
потливостью, необходимо исключить
наличие туберкулеза.

Ошибки
диагностического этапа:

—
Не полностью проведен сбор анамнеза,
физикальное исследование.

—
Не определена причина железодефицитной
анемии.

—
Не проведено исходное исследование
сывороточного железа и ферритина.

—
Не проведено исходное определение
ретикулоцитов периферической крови.

—
Исследование сывороточного железа
проводилось после приема препаратов
железа.

Ведение
протокола ведения больных «Железодефицитная
анемия» осуществляется Московской
медицинской академией им. И.М. Сеченова.
Система ведения предусматривает
взаимодействие Московской медицинской
академии им. И.М. Сеченова со всеми
заинтересованными организациями.

VI. Общие вопросы

Анемией
с клинической позиции является снижение
концентрации гемоглобина в единице
объема крови, нередко сопровождающееся
снижением числа (концентрации) эритроцитов
в единице объема крови. Синдром
железодефицитной анемии характеризуется
ослаблением эритроноэза из-за дефицита
железа, вследствие несоответствия между
поступлением и расходом (потреблением,
потерей) железа, снижением наполнения
гемоглобина железом с последующим
уменьшением содержания гемоглобина в
эритроците.

В
соответствии с МКБ X пересмотра учитывают
следующие формы анемий, связанных с
дефицитом железа:

D50
Железодефицитная анемия (асидеротическая,
сидеропеническая, гипохромная).

D50.0
Железодефицитная анемия, связанная с
хронической кровопотерей (хроническая
постгеморрагическая анемия).

D50.1
Сидеропеническая дисфагия (синдромы
Келли-Паттерсона и Пламмера-Винсона).

D50.8
Другие железодефицитные анемии.

D50.9
Железодефицитная анемия неуточненная.

Эпидемиология.
По статистическим данным, железодефицитная
анемия занимает первое место среди 38
самых распространенных заболеваний
человека. Из всех анемий она является
самой распространенной: до 70 — 80% всех
диагностируемых анемий. В мире
железодефицитной анемией страдают
около 700 млн человек. В России
железодефицитная анемия выявляется у
6 — 30% населения.

Группами
риска по развитию железодефицитной
анемии являются:

—
новорожденные;

—
дети пубертатного возраста;

—
менструирующие женщины;

—
женщины в период беременности и лактации;

—
пациенты старших возрастных групп.

Высокий
риск анемии возникает при низком
социально-экономическом положении
семьи, донорстве, питании с ограничением
поступления железа, у детей — при низком
весе ребенка при рождении (менее 2500 г),
его вскармливании только коровьим
молоком в течение первого года жизни.

Этиология.
Причиной железодефицитной анемии
является несоответствие между потребностью
организма в железе и его поступлением:
при различных заболеваниях и состояниях,
сопровождающихся кровопотерями от
минимальных до значительных, в том числе
при частых заборах крови, длительном
донорстве. Другими причинами
железодефицитной анемии являются:

—
повышенная потребность в железе (в
период роста организма, беременности,
лактации);

—
нарушение всасывания железа;

—
недостаточное поступление железа с
пищей (вегетарианство, голод).

Редкой
причиной железодефицитной анемии
является врожденный дефицит железа.

Основные
заболевания и состояния, которые могут
сопровождаться железодефицитной
анемией:

—
Беременность.

—
Болезнь Крона.

—
Вегетарианство.

—
Гельминтозы.

—
Геморрой.

—
Геморрагический эзофагит, гастрит.

—
Дети, находящиеся на искусственном
вскармливании смесями с недостаточным
содержанием железа.

—
Дивертикулез и дивертикулярная болезнь
кишечника.

—
Дисфункциональные маточные кровотечения.

—
Меноррагии.

—
Миома матки.

—
Неспецифический язвенный колит.

—
Операции и травмы с большой кровопотерей.

—
Опухоли желудка и кишечника.

—
Ранняя перевязка пуповины и нарушение
плацентарной аутотрансфузии.

—
Эндометриоз.

—
Энтериты.

—
Язва двенадцатиперстной кишки или
желудка.

—
Ятрогенные причины (донорство, гемодиализ,
частый забор крови на исследования).

Следует
учитывать, что во многих случаях не
одно, а два или более заболеваний могут
быть причинами или факторами риска
развития железодефицитной анемии.

Патогенез
железодефицитной анемии связан с
физиологической ролью железа в организме
и его участием в процессах тканевого
дыхания. Оно входит в состав гема —
соединения, способного обратимо связывать
кислород. Гем представляет собой
простетическую часть молекулы гемоглобина
и миоглобина. Он связывает кислород,
что в частности необходимо для
сократительных процессов в мышцах.
Кроме того, гем является составной
частью тканевых окислительных энзимов
— цитохромов, каталазы и пероксидазы. В
депонировании железа в организме
основное значение имеет ферритин и
гемосидерин. Транспорт железа в организме
осуществляет белок трансферрин. Организм
только в незначительной степени может
регулировать поступление железа из
пищи и не контролирует его расходование.
При отрицательном балансе обмена железа
вначале расходуется железо из депо
(латентный дефицит железа), затем
возникает тканевой дефицит железа,
проявляющийся нарушением ферментативной
активности и дыхательной функции в
тканях, и только позже развивается
железодефицитная анемия.

Клиническая
картина железодефицитной анемии
разнообразна и обусловлена сидеропеническим
(дефицит железа) и анемическим синдромами.

Сидеропенический
синдром (гипосидероз) связан с тканевым
дефицитом железа, которое необходимо
для функционирования клеток. Следует
различать гипосидероз без анемии
(субкомпенсированная стадия) и гипосидероз,
сопровождающий анемию. Выделяют 4
основных группы органов, в которых
проявления гипосидероза выражены
максимально:

—
кожные покровы, придатки кожи и слизистые;

—
желудочно-кишечный тракт;

—
нервная система (повышенная утомляемость,
шум в ушах, головокружения, головные
боли, снижение интеллектуальных
возможностей);

—
сердечно-сосудистая система (тахикардия,
диастолическая дисфункция).

Симптомы
сидеропении у больных с железодефицитной
анемией в порядке убывания частоты
встречаемости следующие:

—
сухость кожи, заставляющая женщин
постоянно пользоваться кремами;

—
ломкость и слоистость ногтей, нет
возможности отрастить ногти, их приходится
очень коротко обрезать;

—
поперечная исчерченность ногтей, ногти
становятся плоскими, иногда принимают
вогнутую «ложкообразную» форму
(койлонихии);

—
расслаивание кончиков волос, женщин
беспокоит невозможность отрастить
волосы;

—
извращение вкуса в виде неуемного
желания есть мел, зубную пасту, пепел,
краски, землю и т.д. (патофагия);

—
необычное пристрастие к некоторым
запахам, чаще — ацетона, бензина
(патоосмия); у лиц старших возрастных
групп часто не бывает извращения аппетита
и обоняния;

—
редко наблюдается нарушение целостности
эпидермиса, в частности, примерно у 5 —
10% больных появляется ангулярный стоматит
(заеды): изъявления, трещины с воспалительным
валом в уголках рта (может быть также
признаком и гиповитаминоза В_2);

—
лишь некоторые больные отмечают чувство
жжения языка, признаки глоссита;

—
крайне редким признаком может быть
нарушения глотания из-за образования
пищеводных перегородок (сидеропеническая
дисфагия — синдром Пламмера-Винсона);

—
симптоматика гастрита (тяжесть, боли)
выражена не столь отчетливо, как при
гастритах иного происхождения;

—
дизурия и недержание мочи при кашле,
смехе, ночной энурез иногда наблюдается
у девочек, реже у взрослых женщин.

Наличие
железодефицитной анемии вызывает
нервно-психические функциональные
расстройства у детей. По данным специальных
исследований, при железодефицитной
анемии у детей первого года жизни индекс
интеллектуального развития составляет
к 12 месяцам 96 (в контроле 102), а физического
— 89 (контроль 100). Отмечается обратная
корреляция между физическим и умственным
развитием, выраженностью и длительностью
анемии.

Анемический
синдром при дефиците железа проявляется
неспецифическими симптомами:
головокружение, головные боли, шум в
ушах, мелькание мушек перед глазами,
слабость, утомляемость, снижение
работоспособности, хроническая усталость,
бледность кожи и слизистых, сердцебиение,
одышка при физической нагрузке. Часть
симптомов может быть обусловлена не
столько анемией, сколько сидеропенией.

Классификация
железодефицитной анемии.
Общепринятой классификации железодефицитной
анемии не существует. По выраженности
клинических проявлений условно выделяют
следующие стадии развития железодефицитного
состояния:

1-я
стадия
Потеря железа превышает его поступление,
постепенное истощение запасов, всасывание
в кишечнике компенсаторно увеличивается;

2-я
стадия
Истощение запасов железа (уровень
сывороточного железа ниже 50 мкг%,
насыщение трансферрина — ниже 16%)
препятствует нормальному эритропоэзу,
эритропоэз начинает падать;

3-я
стадия
Развитие анемии легкой степени (100 — 120
г/л гемоглобина, компенсированной), с
незначительным снижением цветового
показателя и других индексов насыщения
эритроцитов гемоглобином;

4-я
стадия
Выраженная (менее 100 г/л гемоглобина,
субкомпенсированная) анемия с явным
снижением насыщения эритроцитов
гемоглобином;

5-я
стадия
Тяжелая анемия (60 — 80 г/л гемоглобина) с
циркуляторными нарушениями и тканевой
гипоксией.

Общие
подходы к диагностике железодефицитной
анемии.
Процесс диагностического обследования
условно может быть представлен в виде
следующих последовательных этапов:

—
выявление собственно анемического
синдрома;

—
определение (подтверждение) железодефицитного
характера анемии;

—
поиск причины заболевания, лежащего в
основе дефицита железа у данного
больного.

Выявление
анемического синдрома — определение
снижения уровня гемоглобина сыворотки
крови — проводится у больных с клиническими
признаками заболевания, а также может
быть случайным при рутинном анализе
периферической крови, проводимом в
связи с другим заболеванием, скрининговом
исследовании.

Нормальные
показатели гемоглобина крови: нижний
порог у взрослого человека — 120 г/л (7,5
ммоль/л) у женщин и 130 г/л (8,1 ммоль/л) у
мужчин.

Установлением
железодефицитного характера анемии
является определение клинических
проявлений сидеропении, морфологических
признаков дефицита железа в эритроцитах,
снижения уровня сывороточного железа,
запасов железа в организме.

На
этом этапе диагностики железодефицитной
анемии проводится тщательное лабораторное
исследование, обязательно включающее:

—
Определение уровня гемоглобина,
количества эритроцитов, тромбоцитов,
ретикулоцитов, лейкоцитарной формулы,
расчет цветового показателя или среднего
содержания гемоглобина в эритроците,
просмотр мазка крови для определения
аномальных форм эритроцитов и их
насыщения гемоглобином, лейкоцитов и
клеточных включений.

—
Определение содержания запасов железа.
Цветовой показатель (ЦП) рассчитывается
по формуле:

11

Hb
x 3

ЦП
= ─────────, (1)

В

где
Hb — содержание гемоглобина в г/л;

В
— число эритроцитов в 1 л крови.

При
дефиците железа он, как правило, становится
ниже 0,85 (норма 1,0). Ошибки в подсчете
цветового показателя связаны, в первую
очередь, с неправильным определением
гемоглобина и числа эритроцитов. Нередко
приходится наблюдать в результатах
анализа крови, что цветовой показатель
нормален, а эритроциты содержат мало
гемоглобина — т.е. имеет место неадекватное
определение этого важного показателя.

Среднее
содержание гемоглобина в эритроците
(среднее корпускулярное содержание
гемоглобина — МСН) можно высчитать по
формуле:

Hb

МСН
= ──, (2)

B

где
Hb — содержание гемоглобина в г/л;

В
— число эритроцитов в 1 л крови.

При
дефиците железа МСН ниже 24 г.

Средняя
концентрацию гемоглобина в эритроцитах
(МСНС) рассчитывается по формуле:

Hb

МСН
= ──, (3)

Ht

где
Hb — содержание гемоглобина в г/л;

Ht
— гематокрит в %.

Нормальное
значение МСНС — 30 — 38 г/дл.

Наиболее
точным методом оценки содержания
гемоглобина в эритроцитах остается
морфологическое исследование эритроцитов.
При железодефицитной анемии выявляется
отчетливая гипохромия, характеризующаяся
наличием широкого просветления в центре
эритроцита, которое напоминает кольцо
(анулоцит). В норме соотношение диаметра
центрального просветления и периферического
«затемнения» в эритроците соотносится
примерно как 1:1, при гипохромии — как 2 —
3:1. В мазке крови больных железодефицитной
анемией преобладают микроциты — эритроциты
уменьшенного размера, отмечается
анизоцитоз (неодинаковая величина) и
пойкилоцитоз (различные формы) эритроцитов.
При железодефицитной анемии могут
обнаруживаться и мишеневидные эритроциты,
хотя их число составляет 0,1 — 1% от общего
числа клеток.

Количество
сидероцитов (эритроциты с гранулами
железа, выявляемые при специальной
окраске) резко снижено по сравнению с
нормой вплоть до полного их отсутствия.
Содержание ретикулоцитов в крови, как
правило, в пределах нормы, за исключением
случаев выраженной кровопотери при
соответствующей патологии (обильные
носовые и маточные кровотечения) или
на фоне лечения препаратами железа (в
этих случаях оно может повышаться).
Количество лейкоцитов и тромбоцитов
обычно не изменено. У некоторых больных
может наблюдаться тромбоцитоз, исчезающий
после коррекции анемии.

Морфологическое
исследование костного мозга для
диагностики железодефицитной анемии
может иметь значение лишь при специальной
окраске на железо для подсчета
сидеробластов (эритроидные клетки
костного мозга с гранулами железа),
количество которых у больных с этой
анемией значительно снижено.

В
той или иной степени запасы железа в
организме можно определить с использованием
следующих методов:

—
исследование сывороточного железа;

—
исследование общей железосвязывающей
способности сыворотки с вычислением
латентной железосвязывающей способности
сыворотки;

—
исследование уровня ферритина в крови;

—
исследование насыщения трансферрина;

—
десфераловый тест.

Нормальные
показатели железа сыворотки крови у
мужчин составляет 13 — 30 мкмоль/л, у женщин
— 12 — 25 мкмоль/л; при железодефиците этот
показатель снижен, часто значительно.
При анализе результатов следует учитывать
подверженность концентрации железа в
сыворотке суточным колебаниям (в утренние
часы уровень железа выше), а также иным
влияниям (менструальный цикл, беременность,
контрацептивы, рацион питания, переливание
крови, прием железосодержащих препаратов
и т.д.).

При
проведении этих исследований требуется
четкое соблюдение методики. При подготовке
стеклянных пробирок к исследованию
уровня сывороточного железа их необходимо
обрабатывать соляной кислотой и отмывать
бидистиллированной водой, так как
использование для мытья обычной
дистиллированной воды, содержащей
незначительные количества железа,
влияет на результаты исследования. Для
высушивания пробирок не следует
использовать сушильные шкафы: с их
стенок при нагревании в посуду попадает
незначительное количество железа.
Стразу после взятия крови пробирку
обязательно закрывают пробкой или
крышечкой из алюминиевой фольги или
специальной вощеной мембраной, т.к. при
центрифугировании в нее попадает мелкая
металлическая пыль. Можно использовать
и пластиковые пробирки, но требования
к получению и обработке крови сохраняют
свою значимость и в этом случае. Исключение
составляют вакутайнеры — одноразовые
пробирки, специально приспособленные
для взятия таких проб крови.

Общая
железосвязывающая способность сыворотки
отражает степень «голодания»
сыворотки и насыщения железом трансферрина.
В норме общая железосвязывающая
способность сыворотки 30 — 85 мкмоль/л,
при дефиците железа значение показателя
увеличивается.

Разница
между показателями общей железосвязывающей
способности сыворотки и сывороточного
железа характеризует латентную
железосвязывающую способность сыворотки.
Два последних теста редко используются
для диагностики железодефицитной
анемии. Отношение показателя железа
сыворотки к общей железосвязывающей
способности сыворотки, выраженное в
процентах, отражает степень насыщения
трансферрина железом (норма — 16 — 50%). Для
железодефицитной анемии характерны
повышение общей железосвязывающей
способности сыворотки крови, значительное
повышение латентной железосвязывающей
способности и снижение процента насыщения
трансферрина.

Снижение
уровня ферритина в сыворотке является
наиболее чувствительным и специфичным
лабораторным признаком дефицита железа;
в норме содержание ферритина составляет
15 — 20 мкг/л.

Десфераловый
тест — в норме после внутривенного
введения 500 мг десферала с мочой
выводится от 0,8 до 1,2 мг железа, в то
время как у больных при наличии его
дефицита количество выделяемого с мочой
данного микроэлемента составляет 0,2 мг
и ниже. В то же время при избыточном
содержании в запасах железа его выделение
с мочой после введения десферала
превышает норму. Тест этот используется
редко, чаще для диагностики гемосидероза,
а не сидеропении.

Определение
уровня трансферрина сыворотки позволяет
исключить анемии, обусловленные
нарушением транспорта железа
(атрансферринемии).

Гликопротеид
трансферрин — белок, участвующий в
транспорте железа от места его абсорбции
(тонкая кишка) до места его использования
или хранения (костный мозг, печень,
селезенка). Одна молекула трансферрина
способна связать максимально два атома
железа. При недостатке абсорбции железа
насыщение трансферрина становится
неполным, т.е. уменьшается процент
насыщения, что указывает на анемию,
обусловленную недостатком поступления
железа. Однако такая модель действительна
лишь в идеальном случае. В реальности
необходимо учитывать, что трансферрину
свойственны качества «отрицательного»
белка острой фазы, т.е. острое воспаление
способствует понижению уровня
трансферрина. Кроме того, образование
трансферрина в большой мере зависит от
состояния печени. С другой стороны,
недостаток железа воздействует на
уровень трансферрина путем «индукции»,
т.е. в конечном итоге вызывает повышение
его продукции. Все эти факторы могут
настолько повлиять на уровень трансферрина,
что его первоначальное диагностическое
значение в конечном итоге может быть
неоднозначным. В норме уровень трансферрина
колеблется от 2,0 до 3,8 г/л.

Транспорт
железа в клетку происходит при
взаимодействии комплекса железо-трансферрин
со специфичным для трансферрина
рецептором плазматической мембраны.
Молекула трансферрина, несущая до двух
атомов железа, «причаливает» на
внешний (экстрацеллюлярный) конец
рецептора, после чего поглощается
клеткой путем эндоцитоза. В сформированной
везикуле происходит изменение рН, железо
меняет степень окисления (с Fe(+++) на
Fe(++)) и в дальнейшем используется для
синтеза гемоглобина или сохраняется в
форме депонированного железа. Белковая
часть трансферрина, освободившись от
железа, вместе с рецептором выходит на
поверхность клетки, где апотрансферрин
отделяется, и весь цикл повторяется. В
норме уровень рецепторов трансферрина
колеблется от 8,8 до 28,1 нмоль/л.

В
табл. 1 схематично показано изменение
показателей обмена железа в зависимости
от степени его дефицита.

Таблица
1