2007 gina лечение бронхиальной астмы

Эмблема и расшифровка GINA

Тем, кто столкнулся с приступами астмы, полезно знать о GINA. Так кратко называют группу специалистов, которые с 1993 года работают над вопросами диагностики и лечения этого заболевания.

Полное ее название – Global Initiative for Asthma («Глобальная инициатива по бронхиальной астме»).

GINA объясняет, что делать врачу, пациенту и его семье при бронхиальной астме, и уже в новом тысячелетии ввела 11 декабря День борьбы с бронхиальной астмой, который напоминает всему миру об этой проблеме.

Что такое программа GINA для борьбы с астмой

Медицинская наука постоянно развивается. Проводятся исследования, которые формируют новый взгляд на причины болезней.

Периодически GINA публикует документ «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», для него участники группы отбирают актуальные и самые достоверные материалы о том, как диагностируется и лечится бронхиальная астма.

Они стремятся сделать научные достижения доступными для медицинских специалистов и обычных людей всех стран.

Определение астмы, согласно GINA

различие астмы и хобл

По определению GINA, бронхиальная астма – это разнотипное заболевание, при котором в дыхательных путях развивается хроническое воспаление.

Не всегда причиной воспаления становится инфекция. И это как раз тот случай, когда его виновником может стать большой спектр аллергенов и раздражающих факторов.

Бронхи при этой болезни становятся чрезмерно чувствительными. В ответ на раздражение они спазмируются, отекают и забиваются слизью. Просвет бронхов становится очень узким, возникают проблемы с дыханием вплоть до удушья, которое грозит смертельным исходом.

Классификация бронхиальной астмы по GINA

Классификация степени тяжести астмы

У разных людей это заболевание проявляется по-разному. Симптомы зависят от возраста, образа жизни и индивидуальных особенностей организма.

Например, отдельная роль в развитии заболевания отводится аллергии. По какой-то причине система иммунной защиты реагирует на то, что не угрожает организму.

Но аллергический компонент выявляется не у всех больных. У женщин бронхиальная астма протекает не совсем так, как у мужчин.

Многоликость бронхиальной астмы побудила специалистов ДЖИНА классифицировать ее варианты.

Классификация бронхиальной астмы по GINA:

Аллергическая бронхиальная астма проявляется уже в детстве. Обычно мальчики начинают болеть раньше девочек. Так как аллергия связана с генетическими особенностями, у самого ребенка и его кровных родственников разновидности могут отличаться. Например, атопический дерматит, экзема, аллергический ринит, аллергия на продукты, лекарства.
При неаллергической бронхиальной астме не выявляется связь с аллергией.
У женщин зрелого возраста (у мужчин такое бывает реже) возникает бронхиальная астма с поздним началом. При таком варианте аллергия обычно отсутствует.
После нескольких лет болезни может развиться бронхиальная астма с фиксированным нарушением проходимости бронхов. При длительном воспалении в них развиваются необратимые изменения.
Бронхиальная астма на фоне ожирения.

В рекомендациях особое внимание уделяется детям. Также отдельно говорится о беременных женщинах, пожилых людях и пациентах, страдающих ожирением, и о тех, кто курит или бросил курить. Особую группу составляют спортсмены и люди, у которых бронхиальная астма связана с профессиональной деятельностью. Начало заболевания во взрослом возрасте может указывать на контакт с вредными веществами на работе. Здесь уже встает серьезный вопрос о смене места работы или профессии.

Причины развития бронхиальной астмы и провоцирующие факторы

сигарета и ингалятор

Механизм развития бронхиальной астмы слишком сложный, чтобы запускаться только одним фактором. И пока у исследователей остается много вопросов.

По концепции GINA, в возникновении бронхиальной астмы основную играют роль генетическая предрасположенность и влияние внешней среды.

Запустить или обострить болезнь могут аллергия, ожирение, беременность и болезни дыхательной системы.

Выявлены факторы, которые провоцируют появление симптомов бронхиальной астмы:

физические нагрузки;
аллергены разной природы. Это могут быть пылевые клещи, тараканы, животные, растения, плесневые грибы и т. д.;
раздражение дыхательных путей табачным дымом, загрязненным или холодным воздухом, резкими запахами, промышленной пылью;
погодные и климатические факторы;
острое заболевание органов дыхания (простуда, грипп);
сильное эмоциональное возбуждение.

При беременности бронхиальная астма тоже протекает по-разному. В одной трети случаев наступает облегчение, в другой трети происходит ухудшение состояния, в остальных случаях не происходит никаких изменений.

Но при любых обстоятельствах лечение необходимо, чтобы снизить риски для здоровья матери и ребенка.

В документе GINA 2018 года говорится о связи астмы с менструальным циклом. Замечено, что у 20% женщин симптомы заболевания усиливаются перед менструацией.

Как правило, это женщины зрелого возраста, у которых есть лишний вес и проблемы с менструальным циклом. У них обострение длится дольше, протекает тяжелее, выше вероятность развития симптомов астмы при приеме аспирина.

Верификация диагноза

пикфлоуметр в руках

При диагностике врач расспрашивает и осматривает больного, а затем назначает обследование.

GINA определила характерные симптомы бронхиальной астмы. Это свисты и хрипы, чувство тяжести в груди, одышка, удушье, кашель.

Как правило, возникает не один, а сразу несколько симптомов (два и более). Они становятся сильнее ночью или сразу после сна, провоцируются вышеперечисленными факторами.

Могут проходить самостоятельно или под действием лекарств, а иногда не появляются неделями. Наличие в анамнезе этих симптомов и данные спирометрии помогают отличить бронхиальную астму от похожих заболеваний.

При бронхиальной астме затрудняется и замедляется выдох. Именно его силу и скорость оценивает спирометрия.

После максимально глубокого вдоха врач просит пациента сделать резкий и сильный выдох, таким образом оценивая форсированную жизненную емкость легких (фЖЕЛ) и объем форсированного выдоха (ОФВ1).

Если болезнь не запущена, бронхи часто то сужаются, то расширяются. На это влияет огромное количество факторов, например, период течения заболевания или время года.

Поэтому показатель ОФВ1 может отличаться при каждом новом обследовании. Удивляться этому не стоит, для астмы это очень типично.

Более того, чтобы оценить изменчивость этого показателя, проводят пробу с бронхолитиком – препаратом, который расширяет бронхи.

Есть еще показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя он менее надежный. Можно сравнивать только результаты исследований, проведенных при помощи одного и того же прибора, так как показания у разных устройств могут сильно отличаться.

Преимущество этого метода в том, что с помощью пикфлоуметра человек может сам оценивать степень сужения своих бронхов.

Поэтому признаками, наиболее характерными для бронхиальной астмы, считаются снижение соотношения ОФВ1/фЖЕЛ (менее 0,75 у взрослых и менее 0,90 у детей) и изменчивость ОФВ1.

При спирометрии могут быть проведены другие тесты: тест с физической нагрузкой и бронхопровокационный тест.

С маленькими детьми ситуация обстоит сложнее. Вирусные инфекции у них тоже становятся причиной свистящих хрипов и кашля.

Если эти симптомы возникают не случайно, а связаны со смехом, плачем или физической активностью, если они также возникают, когда ребенок спит, это наводит на мысль о бронхиальной астме.

Также ребенку сложнее провести спирометрию, поэтому для детей GINA предусматривает проведение дополнительных исследований.

Лечение астмы по GINA

ингалятор в руках

К сожалению, окончательно справиться с этим заболеванием невозможно. Рекомендации GINA по лечению бронхиальной астмы направлены на продление жизни и повышение ее качества.

Для этого пациенту нужно стремиться взять под контроль течение бронхиальной астмы. Врач не просто назначает лекарства, но и помогает скорректировать образ жизни. Он разрабатывает для пациента план действий в разных ситуациях.

В результате успешного лечения человек возвращается к любимой работе или виду спорта, женщины могут родить здорового ребенка. Олимпийские чемпионы, политические лидеры, медийные персоны ведут активную насыщенную жизнь при этом диагнозе.

GINA предлагает для медикаментозного лечения бронхиальной астмы три типа препаратов:

ингаляционные негормональные средства снимают приступ астмы и предотвращают удушье, вызванное физическими нагрузками или другими причинами. Они быстро расширяют бронхи и позволяют восстановить дыхание;
ингаляционные глюкокортикостероиды – гормоны, подавляющие воспаление. При таком способе применения они более безопасны и не вызывают серьезных осложнений;
дополнительные препараты при тяжелом течении заболевания.

Лекарственная терапия состоит из нескольких ступеней. Чем тяжелее протекает болезнь, тем выше ступень, тем большее количество препаратов назначается и тем выше их дозы.

При легком течении лекарства применяются только для устранения приступа удушья, на последующих ступенях к ним присоединяются препараты других групп.

Большинство лекарств выпускается в виде аэрозолей. Врач объясняет и показывает, как правильно пользоваться устройствами для приема лекарств. Бывает, что они дают слабый эффект именно из-за ошибок в применении.

Без чего лечение не будет эффективным

Но одними медикаментами борьба с заболеванием не ограничивается. Человеку необходимо самому организовать свою жизнь так, чтобы уменьшить проявления болезни. Помогут в этом следующие меры:

отказ от курения, избегание общества курящих людей;
регулярная физическая активность;
устранение аллергенов и загрязненного воздуха на работе и дома;
осторожность при приеме лекарств, которые могут усугубить течение бронхиальной астмы. У некоторых людей может быть непереносимость обезболивающих средств типа аспирина (нестероидных противовоспалительных препаратов, или НПВП). Решение о приеме бета-блокаторов принимает врач с учетом ситуации и индивидуальных особенностей пациента;
дыхательные упражнения;
здоровое питание, большое количество овощей и фруктов в рационе;
коррекция массы тела;
вакцинация против гриппа в случае тяжелой и среднетяжелой астмы;
бронхиальная термопластика. При длительном течении заболевания мышцы бронхов гипертрофируются. Бронхиальная термопластика убирает часть мышечного слоя, просвет бронхов увеличивается. Эта процедура позволяет уменьшить частоту приема и дозировку ингаляционных глюкокортикоидов. Она проводится в нескольких странах: США, Германии, Израиле;
обучение управлению эмоциональным состоянием;
аллерген-специфическая иммунотерапия. При аллерген-специфической иммунотерапии пациенту вводят микродозы аллергена, увеличивая постепенно дозировку. Такое лечение должно снизить чувствительность к этому аллергену в повседневной жизни. Лечение подходит не всем и должно проводиться с осторожностью.

Важно проводить оценку контроля симптомов. Когда пациент приходит на плановый смотр, врач предлагает ему ответить на вопросы о состоянии здоровья за последние 4 недели:

Возникали ли днем симптомы бронхиальной астмы чаще двух раз в неделю.
Беспокоят ли проявления заболевания по ночам.
Применяются ли лекарства, чтобы снять приступ, чаще двух раз в неделю (сюда не входит прием препаратов неотложной помощи перед физической нагрузкой).
Ограничивает ли астма обычную активность.

Вопросы могут быть сформулированы немного по-другому, но главное – оценить, как болезнь влияет на повседневную жизнь человека.

В заключение

Бронхиальная астма мешает в полной мере ощущать вкус жизни. Она опасна тем, что полное отсутствие симптомов внезапно сменяется приступом удушья, порой смертельного.

В разных странах она выявляется у 1 – 18% населения, часто начинаясь в детском возрасте.

Специалисты GINA понимают, что их рекомендации в разных странах принимаются с учетом особенностей местного здравоохранения.

В данной статье дается лишь общая информация о взгляде этой международной организации на бронхиальную астму. Правильно распознать и назначить лечение для каждого пациента может только врач.

Источник

В ноябре 2006 г был опубликован очередной пересмотр Глобальной стратегии по лечению и профилактики бронхиальной астмы (GINA) [1]. Общие принципы, лежащие в основе этого документа, остались прежними, но вместе с тем очередной пересмотр GINА содержит целый ряд новых положений, отражающих изменения в фармакотерапии бронхиальной астмы (БА), которые произошли в последние годы.

С точки зрения экспертов GINA, лечение БА должно преследовать такие цели, как достижение и поддержание контроля над астмой, сохранение физической активности пациентов, поддержание показателей спирометрии на максимально высоком уровне, эффективное предотвращение обострений БА и снижение летальности. Наряду с этим терапия БА должна быть максимально безопасной для больных.
Для достижения намеченных целей необходимо создание партнерских отношений между пациентом и врачом и обучение больных. В ходе обследования должны быть выявлены, а в последующем минимизированы факторы риска.
Для правильного выбора характера и объема терапии у больных следует периодически оценивать уровень контроля над заболеванием.
Общий подход к проблеме астмы остается прежним, однако новая редакция Глобальной инициативы во многих своих аспектах означает смену вех в фармакотерапии бронхиальной астмы. В частности, издание 2006 г. более точно обозначает критерии контроля над бронхиальной астмой. В отличие от версии 2002 г. в новом издании приводятся три уровня контроля над БА (табл. 1).
Контролируемая астма характеризуется полным отсутствием всех появлений БА и нормальным уровнем спирометрии. У больных с длительно сохраняющимся контролируемым течением БА можно рассматривать вопрос об уменьшении объема базисной терапии.
Частично контролируемая астма – отличается наличием ограниченного числа симптомов. Терапевтическая тактика при данном уровне контроля неоднозначна и зависит от выбора врача: представляется возможным либо увеличить объем терапии в ожидании более полного контроля над заболеванием, либо остаться на прежней базисной терапии.
При неконтролируемой астме, согласно новой редакции GINA, увеличение объема терапии является обязательным (табл. 2). Кроме того, неконтролируемое течение БА на протяжении недели рассматривается как обострение и требует лечения по правилам терапии обострений астмы.
Таким образом, концепция контроля над астмой в новой редакции GINA стала более четкой и напрямую связана с целями фармакотерапии.
В предшествующих изданиях выбор начальной терапии находился в строгой зависимости от оценки тяжести течения БА. Это обстоятельство не всегда способствовало правильному выбору терапии. Как подчеркивают авторы новой редакции GINA, классификация тяжести течения БА, приведенная в редакции 2002 г., опиралась в большей степени на мнение экспертов, чем на объективные доказательства. Кроме того, тяжесть течения бронхиальной астмы может изменяться с течением времени и зависит не только от характера самого заболевания, но и от ответа на лечение. В новой редакции GINA выбор объема фармакотерапии в первую очередь зависит от ответа на проводимую терапию, а классификация тяжести течения заболевания несколько утратила свою прежнюю роль.
Новая редакция GINA описывает ведение больного БА, как циклический процесс, который включает в себя периодически повторяющиеся этапы:
• оценка уровня контроля у больного (контролируемая – частично контролируемая или неконтролируемая бронхиальная астма),
• лечение для достижения (или для поддержания) более высокого уровня контроля,
• мониторинг контроля над астмой.
Эксперты считают, что начинать терапию БА у больных, ранее не получавших ГКС, следует с низких доз ингаляционных ГКС, а при более тяжелом течении астмы – с комбинации длительнодействующих b2–агонистов и низких доз ингаляционных ГКС. Таким образом, центральное место для выбора объема терапии в новой редакции GINA отводится не классификации тяжести течения заболевания, а критериям контроля над астмой.
Подход, согласно которому увеличение объема терапии означает в первую очередь увеличение доз ингаляционных ГКС (ступенчатый подход), сохранен и в новой редакции GINA, но, с другой стороны, «шаги» для достижения контролируемого течения БА стали более четко обозначены.
Эксперты GINA выделили 5 «шагов» в увеличении (или уменьшении у больных с контролируемой астмой) объема базисной (контролирующей) терапии: от применения только лишь короткодействующих b2–агонистов (шаг 1) до использования высоких доз ингаляционных ГКС в сочетании с b2–агонистами длительного действия, ГКС для приема внутрь и блокаторами IgE (шаг 5) (табл. 3).
Переход от одного уровня терапии к другому является, по–видимому, наиболее неоднозначным моментом в новом издании GINA. Опираясь на результаты рандомизированных клинических исследований, авторы документа считают, что для окончательной оценки эффективности низких доз ингаляционных ГКС и решения вопроса о переходе с шага 2 к шагу 3 требуется 3–4 месяца. Аналогичный процесс перехода с 3–го к 4–му шагу должен занимать 3–4 мес. (уровень доказательности А), а от 4–го к 5–му – 3–6 мес. (уровень доказательности В). Это означает, что подбор терапии нередко будет требовать более чем полгода. А ведь именно в период подбора дозы иГКС, когда необходимый объем терапии еще не достигнут, риск обострений бронхиальной астмы особенно высок.
Новая версия GINА предлагает совершенно новый подход в применении комбинированных препаратов: возможность использования комбинации формотерола и будесонида в одном ингаляторе в качестве средства, назначаемого и для базисной терапии, и в режиме «по требованию» для купирования симптомов БА (концепция SMART – Symbicort Maintenance and Reliever Therapy [2])1.
Концепция SMART заключается в том, что больной, получающий Симбикорт 160/4,5 мг в качестве базисной терапии (как правило, по 1 ингаляции утром и вечером), вместо дополнительных ингаляций b2–адреностимулятора короткого действия по потребности использует также Симбикорт. При ухудшении состояния потребность в бронхолитике короткого действия для купирования симптомов возрастает, следовательно, заменив b2–агонист короткого действия Симбикортом, больной не только эффективно купирует симптомы БА, но и восполняет дефицит ГКС, на фоне которого обычно развивается обострение2. Число дополнительных ингаляций определяется состоянием пациента, но общее число ингаляций Симбикорта не должно превышать 12 в сутки.
Анализ, проведенный по материалам исследований FACET [3] и INSPIRE [4], показал, что увеличение потребности в ингаляциях бронхолитиков является наиболее ранним симптомом обострения БА. В целом же для развития обострения БА требуется около 5 суток. Быстрое и значительное увеличение объема противовоспалительной терапии одновременно с появлением первых симптомов (этот короткий период времени получил образное название «окна возможностей») способно предотвратить развитие обострения БА.
Новая редакция GINA подчеркивает, что удвоение дозы ингаляционных ГКС у больных с недостаточным контролем малоэффективно и более не рекомендуется (уровень доказательности A) [5,6]. В то же время увеличение дозы этих средств в 4 раза сопоставимо по эффективности с коротким курсом ГКС внутрь (уровень доказательности А) и может применяться у больных с неконтролируемым течением бронхиальной астмы [7].
Концепция SMART полностью соответствует указанным выше условиям: применяя для купирования симптомов Симбикорт, больные увеличивают объем противовоспалительной терапии непосредственно в ответ на самые первые признаки обострения. Кроме того, используя SMART, больные при необходимости имеют возможность увеличить суточную дозу ингаляционного ГКС более чем в 4 раза. С другой стороны, как это было показано в клинических исследованиях, после стабилизации состояния потребность в дополнительных ингаляциях быстро исчезает, таким образом, общие дозы ГКС при SMART оказались в среднем меньше, чем при стандартных способах дозирования.
Эффективность и безопасность SMART была подтверждена в ходе 6 крупных международных рандомизированных клинических исследований, в которых приняли участие 14219 больных БА [8–13]. Эти исследования показали, что использование SMART более эффективно предотвращает обострения БА, чем применение более высоких доз ингаляционных ГКС (снижение риска на 39% [8] – 46% [9]) или комбинированных (ГКС + LABA) препаратов в фиксированной дозе (cнижение общего числа обострений на 25% [12] – 39% [13] по сравнению с Серетидом и на 28% [12] по сравнению с Симбикортом в фиксированной дозе). Кроме того, применение SMART позволяло уменьшить у больных потребность в ингаляциях для купирования симптомов БА, увеличить число ночей без пробуждений из–за симптомов БА и улучшить показатели спирометрии.
Использование SMART представляется более удобным для больных. Кроме того, при традиционном использовании двух ингаляторов (ингаляционный ГКС и b2–адреностимулятор короткого действия) для терапии БА часть больных отказывается от приема ингаляционных ГКС, так как не ощущает непосредственного эффекта от их применения. Использование SMART позволяет решить эту проблему.
Несмотря на то, что SMART более эффективен по сравнению с применением Симбикорта в фиксированной дозе, этот метод имеет свои ограничения. Например, у некоторых групп пациентов, склонных недооценивать у себя симптомы заболевания, более рациональным представляется использование Симбикорта в фиксированной дозе. Эксперты GINA считают, что SMART должен применяться в том случае, когда для достижения контроля над БА применения только лишь ингаляционных ГКС недостаточно: «Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов. Было показано, что такой подход к лечению приводит к уменьшению обострений и улучшению контроля астмы у взрослых и подростков при относительно низких дозах препаратов (уровень доказательности А)» (GINA 2006, c. 60).
В отношении снижения объема терапии новая редакция GINA предусматривает следующие положения:
• У больных, получающих только ингаляционные ГКС (средние и высокие дозы), дозу препарата можно снижать на 50% каждые 3 мес. (уровень доказательности В).
• Если у больных, получающих низкие дозы ингаляционных ГКС, было достигнуто контролируемое течение заболевания, можно перейти на прием этих препаратов 1 раз в сутки (уровень доказательности А). Из числа применяющихся в нашей стране ингаляционных ГКС возможность назначения 1 раз в сутки была доказана только для будесонида.
• Снижение объема терапии у больных, получающих ингаляционные ГКС и длительно действующие b2–агонисты (LABA): доза ингаляционных ГКС снижается на 50%, доза LABA остается прежней (уровень доказательности B). В последующем, если контроль сохраняется – можно перейти на низкую дозу ингаляционных ГКС и отменить LABA (уровень доказательности D). В качестве альтернативы комбинация ингаляционных ГКС и LABA может назначаться 1 раз в сутки или можно отменять LABA при сохранении прежней дозы ингаляционных ГКС.
• Наконец, базисную терапию можно полностью отменить, если больной получает минимальную дозу препарата и в течение года отмечает стабильное состояние (уровень доказательности D).
Любое обострение бронхиальной астмы, согласно положениям новой редакции GINA, требует пересмотра фармакотерапии. Под обострением астмы понимается не только быстрое и значительное ухудшение состояния больного, но и отсутствие контроля над астмой в течение недели (любые 3 из перечисленных ниже признаков):
• появление симптомов в дневные часы хотя бы 3 дня в неделю,
• все случаи, при которых заболевание ограничивает повседневную активность больного,
• все случаи пробуждения ночью из–за симптомов БА,
• потребность в ингаляциях SABA хотя бы 3 дня в неделю,
• снижение ПСВ/ОФВ1 ниже 80% от должного.
Терапия обострений в амбулаторной практике складывается из назначения ГКС внутрь и применения высоких доз ингаляционных b2–агонистов.
Таким образом, новая редакция GINA содержит целый ряд принципиально новых положений: подбор терапии исходя из степени контроля над БА, новый и более эффективный способ применения комбинации будесонида и формотерола, возможность использования блокаторов IgE у больных с тяжелым течением БА. Есть все основания полагать, что использование этих положений на практике позволит значительно улучшить уровень медицинской помощи больным БА.

Литература
1. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Published November 2006. https://www.ginasthma.org/download.asp?intId=217
2. Gibson P.G. Teaching old drugs new tricks: asthma therapy adjusted by patient perception or noninvasive markers. Eur Respir J 2005; 25:397–399
3. Tattersfield A.E., Postma D.S., Barnes P.J., Svensson K., Bauer C.A., O’Byrne P.M., Lofdahl C.G., Pauwels R.A., Ullman A. Exacerbations of asthma: a descriptive study of 425 severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:594–599.
4. Partridge M.R., van der Molen T., Myrseth S–E. and Busse W.W. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulmonary Medicine 2006, 6:13
5. FitzGerald J.M., Becker A., Sears M.R., et al. Doubling the dose of budesonide versus maintenance treatment in asthma exacerbations. Thorax 2004; 59: 550–556.
6. Harrison T.W., Oborne J., Newton S., et al. Doubling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 271–275.
7. Reddel H.K., Barnes D.J. Pharmacological strategies for self–management of asthma exacerbations ERJ 2006;28(1):182–99.
8. Rabe K.F., Pizzichini E., Bjorn Stallberg B. et al. Budesonide/Formoterol in a Single Inhaler for Maintenance and Relief in Mild–to–Moderate Asthma. Chest. 2006;129:246–256.
9. Scicchitano R., Aalbers R., Ukena D. et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide in moderate to severe asthma. Curr Med Res Opin. 2004 Sep;20(9):1403–18.
10. O’Byrne P.M., Bisgaard H., Godard P.P. et al. Budesonide/Formoterol Combination Therapy as Both Maintenance and Reliever Medication in Asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 129–136, (2005)
11. Rabe K.F., Atienza T., Magyar P. et al. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double–blind study. Lancet. 2006 Aug 26;368(9537):744–53.
12. Vogelmeier C., D’Urzo A., Pauwels R., Merino J.M., Jaspal M., Boutet S., Naya I., Price D. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J 2005; 26(5): 819–828
13. Kuna P., Peters M.J., Buhl R. Budesonide/formoterol as maintenance and reliever therapy reduces asthma exacerbations versus a higher maintenance dose of budesonide/formoterol or salmeterol/fluticasone. Abstract presented at the ERS Congress 2006.